Hlavní / Analýzy

Jaké jsou statistiky výskytu chronické pankreatitidy?

Chronická pankreatitida je mnohem mladší. K dnešnímu dni celosvětový průměrný věk výskytu chronické pankreatitidy klesl z 50 na 39 let. A co je nejdůležitější, výskyt chronické pankreatitidy v dětství je již 9-12 případů na 100 000 lidí. Teď je to o Rusku.

Mezi dospělou populací je to 27,5 až 50 případů na 100 000 obyvatel. Chtěl bych říci, že za posledních 30 let se nárůst výskytu pankreatu zdvojnásobil. To znamená, že počet případů chronické pankreatitidy se za posledních 30 let zdvojnásobil. Jedná se hlavně o mladý, aktivně pracující věk.

V důsledku nemoci nemůže čtvrtina těchto pacientů vykonávat své profesionální povinnosti, přibližně 40% má dočasné nebo dlouhodobé zdravotní postižení. To nemůže ovlivnit pouze ekonomické ukazatele, protože opakuji, že se jedná o mladý věk, tedy ty, kteří pracují. O této nemoci opravdu stojí za to o ní hovořit, diskutovat o ní, sdílet informace a znalosti s těmi posluchači, kteří nás vidí a slyší.

Jaký je mechanismus poškození slinivky břišní alkoholem?

Dnes nebudeme odhalovat problém autoimunitní pankreatitidy. Až 70% všech případů pankreatitidy má alkoholovou etiologii. A pokud k tomu přidáme kouření, bude to asi 80% příčin lézí. Přečtěte si více

Jaké jsou charakteristiky bolesti při pankreatitidě?

Hlavním příznakem pankreatitidy je bolest břicha. Pokusíme-li se tuto bolest charakterizovat, je třeba říci, že vzhledem k tomu, že slinivka břišní, jak jsme již zmínili, má hlavu, tělo a ocas, pak také dochází k bolesti. Přečtěte si více

Jak podezření na pankreatitidu? Jak zahájit diagnostiku a léčbu pankreatitidy?

Rád bych zdůraznil, že naši diváci trochu odložili, že bolest není vždy silná. Bolest se ne vždy zkroutí, přiměje vás sednout si, přesahuje citlivost na bolest. Obvykle to. Přečtěte si více

Jakou pomoc lze poskytnout pacientovi s pankreatitidou v ambulantní fázi?

Chronická pankreatitida představuje přibližně 6-8% všech gastroenterologických problémů. Toto je skupina pacientů, kteří přijdou do polikliniky. Musí být provedena návštěva stejného terapeuta. Přečtěte si více

Odborník ocenil růst onemocnění pankreatitidou v Rusku

"Je to způsobeno stravovacími návyky Rusů: přejídání, závislost na alkoholických nápojích, láska k mastným a kořeněným pokrmům." Nadměrná konzumace alkoholu je zodpovědná za 60–70% případů chronické pankreatitidy, “uvedla..

Podle ní je úmrtnost na těžké formy asi 12% a 20% pacientů zemře během prvních deseti let po stanovení diagnózy..

Jak poznamenal Shkurko, pankreatitida a její těžká forma nekrózy pankreatu jsou nevyléčitelné a nové metody léčby jsou zaměřeny hlavně na eliminaci již vyvinutých komplikací..

"Nejlepší je zabránit exacerbacím." K tomu musíte vést zdravý životní styl, podstoupit včasné lékařské vyšetření, abyste zjistili predisponující faktory pro rozvoj pankreatitidy, “vysvětlil odborník..

Dříve odbornice na výživu, kandidátka na lékařské vědy Margarita Koroleva, v rozhovoru pro NSN, hodnotila výsledky studie o výživě Rusů, podle níž byla nadváha zaznamenána u 46,9% mužů a 34,7% žen..

Statistiky chronické pankreatitidy v Rusku

Statistiky chronické pankreatitidy v Rusku

chirurg nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd, lékař ultrazvuku, specialista na minimálně invazivní chirurgické zákroky pod kontrolou ultrazvuku, Sklifosovský výzkumný ústav pro urgentní medicínu, Moskva

- KONZULTANT NA STRÁNKÁCH: Všechny typy minimálně invazivních perkutánních ultrazvukových chirurgických zákroků. Ultrazvuková diagnostika. Poradenská pomoc. Metodická pomoc a školení.

STATISTIKA PANCREATITIS

Velkým lékařským, sociálním a ekonomickým problémem akutní pankreatitidy je vysoký výskyt morbidity, zejména u populace v produktivním věku, vysoké procento zdravotního postižení a úmrtnost na destruktivní formy pankreatitidy..

Podle rozsáhlých, ale velmi matoucích statistik je výskyt akutní pankreatitidy v Rusku 36-40 případů na 100 000 obyvatel.

V 15–25% případů je akutní pankreatitida silně destruktivní a je doprovázena různými komplikacemi, které jsou hlavní příčinou úmrtí..

Úmrtnost na nekrózu pankreatu zůstává extrémně vysoká a podle různých autorů se pohybuje od 15 do 90%.

Z jednoduchých výpočtů vyplývá, že v zemi ročně onemocní akutní pankreatitidou 52 200 až 58 000 lidí.

V souladu s tím se pankreatická nekróza vyvíjí od 7 830 do 18 125 lidí.

Smrtelný výsledek nastane od 1,175 do 16,313 lidí.

Vzhledem k „přesnosti“ našich statistik si myslím, že se nebudu moc mýlit, když předpokládám, že v zemi každoročně zemře více než 20 000 lidí na všechny formy akutní pankreatitidy a pankreatonekrózy. Navíc jsou to většinou mladí LIDÉ.

Trik statistik spočívá v tom, že v oficiálních statistických datech chybí „pankreatonekróza“, existuje pouze „akutní pankreatitida“.

Další trik spočívá v tom, že ještě více pacientů zemře brzy nebo pozdě po propuštění z nemocnice na chirurgické komplikace nebo komplikace spojené s poruchami kardiovaskulárního systému poškozenými během dlouhodobého akutního onemocnění. Pacient umírá na srdeční selhání, infarkt, cévní mozkovou příhodu a jeho příčinou je nedostatečná rehabilitace a léčba po akutním chirurgickém onemocnění, prodlouženém infekčním procesu, peritonitidě atd. Tato smrt bude skryta ve statistikách onemocnění kardiovaskulárního systému, nikoli slinivky břišní..

Zdá se, že v celostátním měřítku se 145 miliony obyvatel jsou údaje zanedbatelné, nezpůsobují velký zájem veřejnosti a nepředstavují sociální problém. Jak ale vypadat a počítat!? Naše domácí lékařské statistiky jsou velmi choulostivé věci, ale i při obecném výpočtu - rozsah je srovnatelný se ztrátami při dopravních nehodách (as dlouhodobými následky - překračuje). A nyní věnujeme velkou pozornost dopravním nehodám, budují se traumatologická centra, vytvářejí se jednotky pro evakuaci obětí pomocí letectví a vozidel, celý federální program zdravotní péče je věnován vybavení lékařským vybavením a organizaci pomoci v případě dopravních nehod.

Z dopravních nehod a z akutní pankreatitidy / pankreatické nekrózy trpí a umírají muži a ženy srovnatelného věku - velmi podobné sociální skupiny obyvatelstva (zavedené, mobilní, s prací a příjmem, automobilem a možností zajistit si aktivní odpočinek, výlety s nadváhou, vysokým krevním tlakem, žlučníkem) - kamenné choroby a často přejídání a zneužívání alkoholu).

Přestože všechny tyto rizikové skupiny se stejným „úspěchem“ mohou skončit na lůžku na oddělení, na jednotce intenzivní péče, na operačním sále s infarktem, cévní mozkovou příhodou a traumatem.

Akutní pankreatitida a nekróza pankreatu nejsou společensky významná onemocnění (kardiovaskulární, onkologická, úrazová, tuberkulóza, drogová závislost, HIV, hepatitida atd.).

Léčba nekrózy pankreatu není pro zdravotnická zařízení ekonomicky výhodná, protože náklady na léčbu výrazně převyšují financování povinného zdravotního pojištění a je nemožné léčit nekrózu pankreatu dodržením MES.

Ze šťastně vyléčených pacientů se stávají stálí klienti gastroenterologa (exokrinní nedostatečnost pankreatu, syndrom chronické bolesti), endokrinologa (diabetes mellitus), chirurga (cysty, píštěle, kýly, adheze) s výrazně sníženým nebo přetrvávajícím postižením (invaliditou).

Někteří pacienti, kteří přežili akutní pankreatitidu / nekrózu pankreatu, jdou do „sociální skupiny“ nebo „síťové internetové skupiny“ trpící skutečnou chronickou pankreatitidou nebo trpící obsedantním strachem z chronické pankreatitidy nebo nového záchvatu akutní pankreatitidy / nekrózy pankreatu.

K této obtížné skupině pacientů se přidává další velmi velká skupina pacientů s obecnou diagnózou chronické pankreatitidy. Ve skutečnosti tato kategorie skutečně trpících pacientů nemá žádnou chronickou pankreatitidu, ale lékaři jim po cestě nejmenšího výdeje energie a myšlení diagnostikovali CP (spolu se syndromem dráždivého tračníku, dyskinezí, chronickou cholecystitidou atd. Atd.) ….), Založeno na něčem nejasném. Přesněji řečeno, o „literárních představách“ lékařů o ultrazvuku, CT, MRI. Které v nepřítomnosti touhy, schopností, síly, porozumění a stále neznámého čeho (i když někdy je velmi dobře známo, co a z čeho) popisují neexistující „difúzní změny, lineární pruhování, hyperechoické inkluze, indurace, vláknité a další„ změny “. ". A již na základě těchto „objektivních“ údajů o lékařském zobrazování subjektivních „specialistů“ lékaři napravo i nalevo vypisují diagnózu CP.

Toto celoživotní „stigma“ je pro pacienta umístěno na mapu a přímo „do mozku“. S ním, jako s křížem, pacienti chodí od jednoho lékaře k druhému, trpí od jednoho lékaře k druhému, od ultrazvuku k ultrazvuku, od CT k CT, od MR k MR, od koprogramu k blokátorům protonové pumpy, od biorezonanční terapie k psychologovi... pomoci jim najít skutečný problém, zrušit mýtickou diagnózu CP a vypořádat se se skutečnými problémy trpících lidí. Lékaři poliklinik na to nemají čas, energii, touhu, znalosti, dovednosti (až na vzácné šťastné výjimky). A úzcí vysoce kvalifikovaní specialisté v nemocnicích jsou vždy příliš úzcí a vysoce specializovaní. Jen málo lidí má zkušenosti v příhraničních oblastech medicíny, schopnost rozpoznat patologii na křižovatce specialit.

Pacienti se stávají pro každého k ničemu, každému srozumitelní, ponecháni sami sobě a spěchají na internet při hledání všeléku a pacientů svého druhu. Najdou u nich porozumění a rady, stanou se pro někoho zajímavým, najdou podobně smýšlející lidi, zapojí se do psychologické vzájemné pomoci a seberealizace..

  • Novikov S.V..
  • kmn, chirurg nejvyšší kategorie, ultrazvukový lékař,
  • specialista na minimálně invazivní zásahy vedené ultrazvukem
  • Sklifosovský výzkumný ústav pro mimořádné situace, Moskva

Statistiky chronické pankreatitidy v Rusku

Chronická pankreatitida je celá skupina onemocnění slinivky břišní, které mají odlišnou etiologickou složku. Tato onemocnění mají zánětlivou genezi, která vede k nahrazení tkáně pankreatu pojivovou tkání, v důsledku čehož se vyvíjí atrofie pankreatu. Konečným výsledkem je, že pankreas ztrácí exokrinní a endokrinní funkce. Výsledkem je, že pankreas opouští aktivně fungující stav..

Statistiky výskytu chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida je mnohem mladší. Výskyt chronické pankreatitidy v dětství v Rusku je 9-12 případů na 100 000 lidí. Mezi dospělou populací - od 27,5 do 50 případů na 100 000 obyvatel.

Příznaky pankreatitidy

Klinicky se to projevuje dvěma hlavními příznaky: bolestí a zhoršenou exokrinní funkcí..

Příznak bolesti se projevuje hlavně ve dvou typech: bolest typu A (krátkodobá, s dlouhými bezbolestnými intervaly) a bolest typu B (dlouhodobá bolest, nesnesitelná a oslabující, trvající dny, měsíce a roky). Jsou to pacienti s bolestmi typu B, kteří nejčastěji začínají přemýšlet o tom, co se děje v jejich těle, a vyhledají pomoc u lékaře.

Exokrinní funkce slinivky břišní se obvykle projevuje poruchami trávení, kdy dochází k narušení absorpce bílkovin, tuků a sacharidů. Pokud jde o porušení exokrinní funkce a porušení trávení tuků, hlavním projevem tohoto typu porušení je vzhled tuku ve stolici. Stolička se stává lesklou, mastnou, lepkavou, pacienti si začínají stěžovat na řídkou stolici, úbytek hmotnosti. Hlavními projevy zhoršené exokrinní funkce jsou poruchy stolice a úbytek hmotnosti..

Bezbolestná forma pankreatitidy se projevuje nevolností, nadýmáním, tíhou po jídle, rychlým nástupem pocitu sytosti a poruchami stolice. To dále vede ke ztrátě hmotnosti..

U pankreatitidy jsou tyto změny progresivní a nevratné s opakujícími se projevy..

Opakované projevy pankreatitidy

Často se opakuje bolest A. Často se jedná o exacerbace, ke kterým dochází dvakrát nebo vícekrát ročně. Exacerbace chronické pankreatitidy dvakrát nebo vícekrát ročně je opakujícím se stavem.

Důvod této podmínky je dvojí. Na jedné straně si pacienti věří a snaží se tento stav sami překonat, aniž by museli jít k lékaři, čímž zahájili tento proces do těch stavů, které vedou k syndromům dlouhodobé bolesti..

Druhým důvodem je agresivita samotného zánětlivého procesu. Tato agresivita také závisí na několika faktorech, z nichž nejčastější je životní styl pacienta. Pokud pacient neposlouchá názor lékaře, nedodržuje dietu, povahu a pravidla užívání léků, zhoršuje to pouze průběh syndromu bolesti, což je projev vnitřních změn v pankreatu (zánět, edém, infiltrace, komprese potrubního systému, komprese nervových kořenů, zvýšení tlak v potrubní soustavě, zvýšení tlaku v dvanáctníku). Pokud tedy něco není v pořádku, je lepší přijít k lékaři a poradit se.

Faktory pro rozvoj pankreatitidy

Alkohol je na prvním místě. Následuje kouření. Právě tyto dva etiologické faktory, alkohol a kouření, jsou dnes zakladateli jak výskytu primárního, počátečního záchvatu, tak udržování průběhu onemocnění v podobě často se opakující nebo trvale se opakující formy..

Pokud jde o alkoholismus, ve 40–70% případů je příčinou chronické pankreatitidy..

Pankreatitida také závisí na výživových faktorech, tj. Na tom, co jíme. První místo mezi nepříznivými nutričními faktory zaujímají nekvalitní výrobky, konzervační látky, aromatické aktivátory a stabilizátory, tj. Hlavní složky potravinářských výrobků, kterých je v regálech obchodů hojně..

Pankreatitida je rizikovým faktorem pro rakovinu pankreatu

U lidí s pankreatitidou, kteří nadále kouří, se riziko vzniku rakoviny pankreatu zvyšuje 25krát.

Samotná chronická pankreatitida zvyšuje riziko vzniku rakoviny pankreatu až 16krát.

Mechanismus poškození slinivky břišní alkoholem

Alkohol je alkohol. A alkohol je rozpouštědlo tuků. Je mu jedno, kde a jaký druh tuku se má rozpustit. Víme také, že jakákoli buňka v našem těle má dvě tukové vrstvy. Ukazuje se, že alkohol rozpustí tukové buňky jak v játrech, tak v srdci nebo v pankreatu. Pokud mluvíme o primárním poškození alkoholem, pak je alkohol primárním poškozením také pro pankreas.

Charakteristika bolesti při pankreatitidě

Pankreas má hlavu, tělo a ocas. Bolest při onemocněních slinivky břišní je lokalizována v horní části břicha. Pokud je hlava pankreatu více zapojena do zánětlivého procesu, bolest se posune více do pravého hypochondria. Pokud je tělo pankreatu pokryto zánětem, pak je bolest lokalizována ve středu, v takzvané epigastrické oblasti. Pokud léze zachytí ocas pankreatu, pak je bolest lokalizována v levém hypochondriu s možným ozářením bolesti do zad, do spojení 12. žebra s obratlem.

Také bolestivý syndrom se někdy projevuje ve formě polovičního pásu, jako by obruč pokrývala celé horní „patro“ břicha.

Taková bolest brání člověku spát při plnění jeho funkčních povinností..

Trpí také sexuální funkce, protože bolest ovlivňuje všechna prostředí..

80% - 90% případů v první fázi pankreatitidy je bolestivých. To znamená, že prvním projevem nemoci je bolest. Existuje dalších 10–20% takzvané „bezbolestné“ pankreatitidy, kde mezi klinickými projevy budou na prvním místě exokrinní poruchy..

Diagnóza pankreatitidy

Jakmile člověk začne pociťovat bolest, i když ne intenzivní, je nutné navštívit lékaře, zejména toho, který se zabývá problémy gastrointestinálního traktu.

Chronická pankreatitida představuje přibližně 6-8% všech gastroenterologických problémů.

Počáteční diagnóza je ultrazvukové vyšetření, které posoudí tvar a velikost pankreatu. Provedením ultrazvukového skenování můžeme určit, zda je tento stav spojen s otoky, pak se zvětší velikost slinivky břišní, nebo se stav spojí s atrofií slinivky břišní, pak se naopak zmenší.

Atrofie pankreatu je nevratný stav. Mít atrofii podle výsledků ultrazvuku, chápeme, že máme co do činění s exokrinní nedostatečností. V tomto případě se provádějí funkční testy k identifikaci exokrinních poruch pankreatu.

Kritériem je amyláza a lipáza v krvi. Zvýšení pankreatické amylázy a lipázy v krvi nad 3 normy od horní hranice dává důvod k diagnostice „exacerbace chronické pankreatitidy“.

Rentgenové vyšetření břicha je také rutinní diagnostickou metodou, která vám umožňuje identifikovat komplikované formy, konkrétně kalcifikace v potrubí a parenchymu pankreatu.

Pokud mluvíme o technologičtějších metodách, jedná se o endoskopickou ultrazvukovou echografii (endo-ultrazvuk). Taková studie se provádí pomocí endoskopu přes duodenum..

Léčba pankreatitidy

Při záchvatu pankreatitidy je nutné zajistit odpočinek, polohu vsedě s koleny přitlačenými k hrudi, přísný půst. Můžete vypít sklenici vody každou půl hodinu nebo hodinu. Umístěte ledový obklad na zadní stranu pankreatu.

Pamatujte, že léky proti bolesti a protizánětlivé léky nelze užívat. To znesnadní diagnostiku..

Pokud je bolest intenzivní, může lékař předepsat spazmolytika (No-shpa, Drotaverin).

Indikace pro hospitalizaci. Takovými indikacemi jsou syndrom silné bolesti a přítomnost komplikovaných forem onemocnění..

První je správná strava. V prvních třech dnech exacerbace onemocnění je vhodné chránit pacienta před příjmem potravy, to znamená předepsat „dietu 0“. To je nezbytné k zajištění míru slinivky břišní, aby bylo možné aktivně se nepodílat na produkci enzymů.

Dále se provádí terapie zaměřená na eliminaci syndromu bolesti.

Používají se inhibitory protonové pumpy, jejichž úkolem je blokovat sekreci kyseliny chlorovodíkové. Kyselina chlorovodíková je aktivním stimulátorem produkce trávicích enzymů a hydrogenuhličitanů. Na druhém místě jsou enzymatické přípravky. Pomáháme pankreatu vyrovnat se s potravinovým stresem.

Dále pracujeme na zlepšení odtoku enzymů. Pokud je příčinou syndromu bolesti narušení duktálních struktur, používáme minimálně a minimálně invazivní endoskopické metody, jako je stentování. Tyto metody pomáhají odhalit překážku. Pokud existuje oblázek, musí být odstraněn, pokud je striktura, musí být rozřezán, to znamená, aby pankreas mohl aktivně produkovat enzymy a zajistit jim volný odtok potrubním systémem.

K usnadnění odtoku se také aktivně používají různá antispazmodika..

Pokud existuje metabolická porucha, provádí se vitaminová terapie, pokud je poruchou delektrolytu dobrá infuze, dobré elektrolyty.

Tato sada opatření vám pomůže vyrovnat se s bolestivým syndromem a zlepšit průchodnost potrubí za 1-3 dny.

Jaké jsou statistiky výskytu chronické pankreatitidy?

Chronická pankreatitida je mnohem mladší. K dnešnímu dni celosvětový průměrný věk výskytu chronické pankreatitidy klesl z 50 na 39 let. A co je nejdůležitější, výskyt chronické pankreatitidy v dětství je již 9-12 případů na 100 000 lidí. Teď je to o Rusku.

Mezi dospělou populací je to 27,5 až 50 případů na 100 000 obyvatel. Chtěl bych říci, že za posledních 30 let se nárůst výskytu pankreatu zdvojnásobil. To znamená, že počet případů chronické pankreatitidy se za posledních 30 let zdvojnásobil. Jedná se hlavně o mladý, aktivně pracující věk.

V důsledku nemoci nemůže čtvrtina těchto pacientů vykonávat své profesionální povinnosti, přibližně 40% má dočasné nebo dlouhodobé zdravotní postižení. To nemůže ovlivnit pouze ekonomické ukazatele, protože opakuji, že se jedná o mladý věk, tedy ty, kteří pracují. O této nemoci opravdu stojí za to o ní hovořit, diskutovat o ní, sdílet informace a znalosti s těmi posluchači, kteří nás vidí a slyší.

Jaký je mechanismus poškození slinivky břišní alkoholem?

Dnes nebudeme odhalovat problém autoimunitní pankreatitidy. Až 70% všech případů pankreatitidy má alkoholovou etiologii. A pokud k tomu přidáme kouření, bude to asi 80% příčin lézí. Přečtěte si více

Jaké jsou charakteristiky bolesti při pankreatitidě?

Hlavním příznakem pankreatitidy je bolest břicha. Pokusíme-li se tuto bolest charakterizovat, je třeba říci, že vzhledem k tomu, že slinivka břišní, jak jsme již zmínili, má hlavu, tělo a ocas, pak také dochází k bolesti. Přečtěte si více

Jak podezření na pankreatitidu? Jak zahájit diagnostiku a léčbu pankreatitidy?

Rád bych zdůraznil, že naši diváci trochu odložili, že bolest není vždy silná. Bolest se ne vždy zkroutí, přiměje vás sednout si, přesahuje citlivost na bolest. Obvykle to. Přečtěte si více

Jakou pomoc lze poskytnout pacientovi s pankreatitidou v ambulantní fázi?

Chronická pankreatitida představuje přibližně 6-8% všech gastroenterologických problémů. Toto je skupina pacientů, kteří přijdou do polikliniky. Musí být provedena návštěva stejného terapeuta. Přečtěte si více

Pankreatitida

Co je to pankreatitida??

Pankreatitida je onemocnění způsobené zánětem slinivky břišní. V důsledku tohoto zánětu se enzymy normálně vylučované žlázou do dvanáctníku neuvolňují, ale aktivují se v samotné žláze a začnou ji ničit..

V Rusku velmi neuspokojivé statistiky o výskytu pankreatitidy:

  • za posledních 10 let se výskyt pankreatitidy zvýšil třikrát;
  • chronická pankreatitida je mnohem mladší - nyní je průměrný věk pacientů 39 let;
  • frekvence detekce pankreatitidy u dospívajících se zvýšila téměř čtyřikrát;
  • počet nemocných žen vzrostl o 30%.

Odkud pochází pankreatitida, co je příčinou pankreatitidy?

Příčiny pankreatitidy jsou:

  • zneužití alkoholu;
  • jako komplikace onemocnění žlučových kamenů;
  • otrava;
  • trauma;
  • po použití určitých léků;
  • hormonální nerovnováha;
  • virová, plísňová, parazitární onemocnění (opisthorchiasis, ascariasis atd.);
  • a další infekční (včetně Helicobacter pylori) léze;
  • dysfunkce Oddiho svěrače;
  • jako komplikace po operaci a endoskopických manipulacích;
  • vrozená pankreatitida

Jaké jsou typy pankreatitidy?

Typy pankreatitidy:

  • Akutní pankreatitida (charakterizovaná náhlým nástupem a rozvojem nevratných změn v žláze v krátkém časovém období. Nejčastěji začíná po vypití velkého množství alkoholu nebo otravy).
  • Chronická pankreatitida (často důsledek pravidelného zneužívání velkého množství tučných jídel, alkoholu, onemocnění žlučníku a dvanáctníku, autoimunitních onemocnění, navíc se akutní forma může změnit na chronickou).
  • Reaktivní pankreatitida (může se vyvinout na pozadí exacerbace jakéhokoli jiného gastrointestinálního onemocnění a připomíná akutní formu).

Existuje několik dalších klasifikací pankreatitidy, ale jsou konkrétnější a jsou nutné pouze pro odborníky.

Jaké jsou příznaky pankreatitidy?

  • Bolest (konstantní, intenzivní, lokalizovaná v horní části břicha a může být také pásový opar);
  • Teplo;
  • Prudký pokles krevního tlaku;
  • Nevolnost s zvracením bez úlevy;
  • Průjem nebo zácpa (častá, pěnivá stolice s páchnoucím zápachem a nestrávenými částicemi potravy);
  • Sucho v ústech, jazyk suchý, hustě pokrytý bílým květem, studený, vlhký pot;
  • Obecná slabost, nedostatek chuti k jídlu, šedo-zemitý tón pleti, někdy se objeví žloutenka v důsledku mechanického zablokování kanálků;
  • Škytavka, říhání, nadýmání.

Jak je diagnostikována pankreatitida??

Obvykle se tímto problémem zabývá gastroenterolog, ale často je nutná urgentní pomoc břišního chirurga.

Diagnostický algoritmus pro pankreatitidu je obvykle následující:

  • Shromažďování stížností a anamnézy o životě a nemoci;
  • Vyšetření;
  • Obecný klinický krevní test;
  • Chemie krve;
  • Obecné testy moči;
  • Koprogram;
  • Ultrazvuk břišních orgánů;
  • FGDS;
  • Rentgen břišních orgánů;
  • Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP); Cholecystocholangiografie;
  • Počítačová tomografie slinivky břišní;
  • Funkční zkoušky.

Jak se léčí pankreatitida??

Léčba pankreatitidy závisí na typu pankreatitidy. Například akutní a chronická exacerbace je léčena pouze v nemocnici a nejpravděpodobněji chirurgicky (operativně).
Nejprve je nutná přísná strava. Existuje dokonce i taková věta - „chlad, hlad a mír“. Základem léčby v počátečních fázích je tedy hladová strava. Následně se samozřejmě rozšíří potravinový režim, ale takové produkty jako alkohol, mastné, smažené, uzené atd. atd., by měli být ze stravy navždy vyloučeni, aby nedošlo k novému zhoršení.
Analgetika jsou předepsána k úlevě od bolesti, kapátka na bázi solného roztoku, inhibitorů enzymů, albuminu. Pokud se stav nezlepší, je nutný chirurgický zákrok, výplach, když je břišní dutina důkladně umyta, pro tento speciální odtok jsou umístěny, hromadí se na nich tekutina, poté začne vytékat.
Když příznaky akutní formy pankreatitidy ustoupí pacientovi, může být žlučník odstraněn.
V chronické formě se kromě přísné stravy (č. 5p) používají léky proti bolesti, enzymová substituční terapie (Mezim, Creon atd.), Vitamíny a je také velmi důležité včas vyléčit diabetes mellitus, endokrinní onemocnění, cholelitiázu.

Jaké jsou komplikace pankreatitidy?

Pankreatitida může mít následující komplikace:

  • pankreatická nekróza;
  • akutní jaterní selhání ledvin;
  • duodenální stenóza;
  • obstrukční žloutenka;
  • falešná cysta pankreatu;
  • gastrointestinální krvácení a vředy na sliznicích;
  • pankreatogenní ascites;
  • křečové žíly jícnu a žaludku;
  • žilní trombóza (slezinová a portální);
  • pankreatický absces;
  • onkologie;
  • intoxikační psychóza;
  • plicní komplikace (pleurisy, pneumonie)
  • a mnoho dalších.

U chronické pankreatitidy může nedostatečnost endokrinní funkce pankreatu vést k rozvoji cukrovky.

Na otázky odpověděla gastroenterologka Polosina Ekaterina Mikhailovna

Statistiky chronické pankreatitidy v Rusku

Až dosud jsou jedním z nejdůležitějších a nevyřešených problémů urgentního chirurgického zákroku onemocnění slinivky břišní a především bezpochyby akutní pankreatitida. Za posledních nejméně dvacet let podle různých literárních zdrojů tvoří pacienti s akutní pankreatitidou 3 až 10% všech pacientů hospitalizovaných s urgentní chirurgickou patologií [1].

V současné době neexistuje obecně přijímaná definice pojmu akutní pankreatitida. Rozmanitost a nedostatek jediné definice akutní pankreatitidy lze vysvětlit existujícími mezerami v chápání její patogeneze. Spojením studií mnoha autorů lze uvést následující definici kategorie akutní pankreatitidy: polyetiologické onemocnění, které zahrnuje širokou škálu klinických a patologických příznaků a je charakterizováno akutním poškozením acinárních buněk s rozvojem lokální a obecné zánětlivé reakce.

Odborníci z Mezinárodního sympozia o akutní pankreatitidě a IX Všeruského kongresu chirurgů dali jednotnou definici akutní pankreatitidy - jedná se o akutní aseptický zánět slinivky břišní, který je založen na procesech enzymatické autolýzy, nekrózy a endogenní infekce zahrnující retroperitoneální tkáň, která ji obklopuje, břišní dutina a komplex orgánových systémů extraperitoneální lokalizace.

Etiologické faktory vedoucí k rozvoji akutní pankreatitidy jsou četné a dobře známé. Mezi nimi zaujímá vedoucí pozici alkoholicko-alimentární faktor. Patologie biliárního systému - 35% (v důsledku refluxu žluči do pankreatických kanálků v souvislosti s biliární hypertenzí, nejčastěji v důsledku choledocholitiázy). Traumatické poranění slinivky břišní (včetně chirurgického zákroku nebo v důsledku provedeného retrográdního cholangiopancreatografického postupu) - 2–4%. Další etiologické příčiny, včetně: autoimunitních patologií, infekčních onemocnění, vaskulární nedostatečnosti vedoucí k ischemii žlázy, expozice lékům, hormonálních změn souvisejících s těhotenstvím a menopauzálním obdobím, patologií sousedních orgánů (gastroduodenitida, penetrující vřed žaludku nebo dvanáctníku, nádory hepatopankreatoduodenální oblasti ) - 6–8%. Hlavní etiologickou příčinou vzniku akutní pankreatitidy (56%) na území jednotlivých subjektů Ruské federace je tedy konzumace alkoholu, včetně otravy náhradními látkami [2].

Akutní pankreatitida je jednou z nejčastějších onemocnění trávicího traktu. Podle světových statistik se celkový výskyt akutní pankreatitidy pohybuje od 4,6 do 100 primárních případů na 100 tisíc obyvatel. Z hlediska rychlosti růstu je počet pacientů s diagnostikovanou akutní pankreatitidou několikanásobně před růstem dalších urgentních onemocnění orgánů břišní dutiny [3-5]. V posledních několika letech je tato patologie v některých oblastech Ruské federace, včetně Krasnojarského území, lídrem ve struktuře akutní chirurgické patologie břišních orgánů [6; 7].

Je třeba také poznamenat, že existuje přímý vztah mezi výskytem akutní pankreatitidy a etiologickým faktorem vedoucím k této patologii. Největší počet případů akutní pankreatitidy je tedy spojen s konzumací alkoholu a nejvyšší výskyt se vyskytuje ve věkové skupině od 25 do 55 let [2; 7]. Vysoká prevalence onemocnění není jen lékařské a statistické povahy, ale je také významným sociálně-ekonomickým problémem, protože většina pacientů s akutní pankreatitidou jsou lidé v produktivním věku. Podmínky dočasného postižení se pohybují od 14 dnů do 3 měsíců. Pacienti, kteří utrpěli těžkou formu pankreatitidy, jsou často považováni za zdravotně postižené a mají pracovní omezení. Průměrné náklady na léčbu jednoho případu akutní pankreatitidy v nemocnici jsou 300 tisíc rublů. Na druhé straně se minimálně 2 miliony rublů měsíčně vynakládají na léčbu pacientů s těžkou nekrózou pankreatu na jednotce intenzivní péče..

V etiologii pankreatitidy existují rozdíly mezi pohlavími; Ve statistikách etiologických faktorů způsobujících akutní pankreatitidu u mužů je tedy na prvním místě konzumace alkoholu (25–35%) a u žen nejčastěji vede k tomuto onemocnění cholelitiáza (40–70%) [8].

Navzdory vývoji nových patogeneticky určených metod léčby akutní pankreatitidy zůstává úmrtnost na tuto patologii nejen v Rusku, ale i v zahraničí vysoká a nemá tendenci klesat. Pankreatická nekróza je jedním z nejzávažnějších projevů akutní pankreatitidy. Podle řady autorů je tedy letalita u sterilní nekrózy pankreatu asi 12% a při infikování dosahuje počet úmrtí 75% [5; devět; deset].

Analyzovat hlavní lékařské a statistické ukazatele pro akutní pankreatitidu na území subjektů Krasnojarského území a regionálního centra - města Krasnojarsk v období 2009 až 2017, na základě údajů poskytnutých Krasnojarským regionálním lékařským informačním a analytickým centrem.

Materiál a metody výzkumu

Retrospektivní analýza 36 952 registračních formulářů č. 066 / y souvisejících s diagnózou akutní pankreatitidy (ICD 10 K85), předložená Krasnojarskému regionálnímu lékařskému informačnímu a analytickému centru zdravotnickými zařízeními v Krasnojarsku a na území Krasnojarsku.

Výsledky výzkumu a diskuse

Podle materiálů informačního a analytického oddělení se celková incidence (počet případů nově diagnostikovaného onemocnění) na území Krasnojarsku s akutní pankreatitidou (ICD K85) za období 2009 až 2017 pohybuje od 1,14 do 2,23 na 1000 obyvatel (obrázek 1). Současně existuje pozitivní trend směrem k poklesu míry výskytu v letech 2011 až 2017 o 48,9%. Absolutní počet pacientů podstupujících ústavní léčbu na území Krasnojarsku s diagnózou akutní pankreatitidy se tak snížil přibližně o polovinu: ze 6,3 na 3,2 tisíce případů ročně. Podobná situace je pozorována v regionálním centru ve městě Krasnojarsk, kde se výskyt snížil o 63,6%, z 2,9 na 1,2 tisíce osob ročně (obrázek 2).

Podle analýzy údajů o nemocnosti ze 44 správních územních jednotek na území Krasnojarsk a 17 městských částí bylo identifikováno 10 územních útvarů, kde průměrný výskyt v letech 2009 až 2017 činil více než 2,5 případů akutní pankreatitidy na 1000 obyvatel (obrázek 3). Nejnepříznivější podle tohoto ukazatele byly: okres Evenki - 5,52 na 1000 obyvatel, okres Taseevsky - 5,45 na 1000 obyvatel, stejně jako město Bogotol - 4,71 na 1000 obyvatel.

Posouzení úmrtnosti (počet úmrtí na 1 000 obyvatel) na akutní pankreatitidu a její komplikace za období 2009 až 2017 odhalilo následující nepříznivé vzorce. I přes stálý pokles morbidity a téměř dvojnásobné snížení celkového absolutního počtu případů akutní pankreatitidy existují stabilní míry úmrtnosti s průměrnou hodnotou 0,4 na 1000 obyvatel. Z toho plyne postupné zvyšování úmrtnosti jako procento počtu zemřelých pacientů k celkovému počtu případů akutní pankreatitidy. Maximální míra úmrtnosti 4,4% klesá oproti roku 2017 (obrázek 4).

Postava: 3. Průměrná nemocnost na 1 000 obyvatel podle územních jednotek Krasnojarského území

Celkový počet úmrtí na akutní pankreatitidu a její komplikace - pankreatická nekróza na území Krasnojarského území za sledované období činila 1255 osob.

Výpočty úmrtnosti na akutní pankreatitidu na 1 000 obyvatel byly provedeny pro městské jednotky na území Krasnojarsk (obrázek 5). U devíti regionálních subjektů kraje tento ukazatel překročil hodnotu 0,06 na 1000 obyvatel. Maximum tento ukazatel klesl na regionální centrum - město Minusinsk s 0,11 úmrtí na akutní pankreatitidu na tisíc obyvatel, nebo 69 pacientů za 9 let.

Bylo provedeno posouzení indikátorů regionálních zdravotnických zařízení. V období 2009 až 2017 bylo v „Regionální klinické nemocnici“ KGBUZ léčeno 881 pacientů s diagnózou K85 Akutní pankreatitida. Průměrný počet pacientů s akutní pankreatitidou byl 97,8.

Analýzou počtu úmrtí bylo vypočítáno procento úmrtnosti na akutní pankreatitidu, jejíž průměrná hodnota byla 20,6%. Současně nebyl za sledované období zjištěn statisticky významný nárůst tohoto ukazatele, nicméně procento úmrtnosti v KKB významně převyšuje regionální úroveň (tabulka). Vysokou úmrtnost v regionálním zdravotnickém zařízení lze vysvětlit extrémně závažnými případy akutní pankreatitidy přijaté do nemocnice leteckou záchrannou službou.

Úmrtnost na akutní pankreatitidu v Regionální klinické nemocnici

Absolutní počet případů akutní pankreatitidy

Zadní

  • Chronická pankreatitida. I.V. Maev. Studijní průvodce, Mosca, VUMNTs, 2003.

Úvod

Pankreatologie je jedním z nejdůležitějších oborů moderní gastroenterologie díky klíčové roli pankreatu v zažívacím „dopravníku“. Ve svém vzniku a vývoji se pankreatologie, jako každá klinická disciplína, dostala od popisu jednotlivých symptomů charakteristických pro onemocnění pankreatu k hlubokému základnímu výzkumu zahrnujícímu výsledky jiných věd. Úspěšný rozvoj pankreatologie v Rusku je do značné míry spojen se spojením fyziologů a lékařů charakteristických pro ruskou medicínu..

Chronická pankreatitida (CP) z hlediska prevalence, zvýšeného výskytu, dočasného postižení a příčiny postižení je důležitým sociálním a ekonomickým problémem moderní medicíny. Ve struktuře morbidity orgánů gastrointestinálního traktu se tato patologie pohybuje od 5,1 do 9% a v obecné klinické praxi - 0,2-0,6%.

Klinicky a společensky důležité jsou takové rysy CP jako progresivní průběh s postupným zvyšováním exokrinní nedostatečnosti, přetrvávání bolesti a dyspeptického syndromu, nutnost dodržovat dietu, neustálý, až doživotní příjem enzymatických přípravků. Tuto situaci zhoršuje různorodost etiologických příčin CP a nedostatek rozvoje problematiky primární a sekundární prevence nemoci.

Pro CP je charakteristické výrazné narušení kvality života a sociálního postavení velkého počtu pacientů mladého a středního, nejvíce produktivního věku. Úmrtnost po počáteční diagnóze CP je až 20% během prvních 10 let a více než 50% po 20 letech. 15–20% pacientů s CP umírá na komplikace spojené s atakami pankreatitidy, ostatní - na sekundární poruchy trávení a infekční komplikace. 20letá historie u pacientů s CP zvyšuje riziko vzniku rakoviny pankreatu (RV) až 5krát.

K diagnostice CP se používá přibližně 90 různých výzkumných metod, většina z nich však neumožňuje stanovení diagnózy CP v rané fázi vývoje. Chyby v diagnostice exacerbací CP jsou až 90% v přednemocniční fázi a až 17% v nemocnici. Široká škála poruch trávení, často nesouvisejících s poškozením slinivky břišní, „echogenní heterogenita“ slinivky břišní je často považována za dostatečný základ pro diagnózu CP. Přítomnost velkého počtu diagnostických chyb je vysvětlena přítomností více příznaků a fázičností klinických projevů CP, nedostupností slinivky břišní pro fyzikální vyšetření, nedostatečným technickým vybavením mnoha lékařských a preventivních institucí a nedostatečným informačním obsahem studií, nedostatkem jasných diagnostických algoritmů.

Seznam zkratek

DNA - deoxyribonukleová kyselina
RNA - kyselina ribonukleová
CT - počítačová tomografie
MRI - magnetická rezonance
MRCP - cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí
Pankreas - slinivka
CP - chronická pankreatitida
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetření
ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie
IFN - interferon
IL - interleukiny
TGF - transformující růstový faktor
TNF - tumor nekrotizující faktor (tumor nekrotizující faktor)

Epidemiologie chronické pankreatitidy

Za posledních 30 let došlo ke globálnímu trendu zvyšování výskytu akutní a chronické pankreatitidy více než dvakrát. V posledním desetiletí došlo k trvalému nárůstu výskytu onemocnění slinivky břišní (PZh), které postihuje 8,2–10 osob ročně na 100 000 světové populace. V USA a Dánsku je chronická pankreatitida zaznamenána u 3,5-4 případů u hospitalizovaných pacientů na 100 000 obyvatel. V Rusku došlo k intenzivnějšímu nárůstu výskytu chronické pankreatitidy u dospělé i dětské populace. Prevalence CP u dětí je 9-25 případů, u dospělých - 27,4-50 případů na 100 000 obyvatel. Četnost detekce CP při pitvě se pohybuje od 0,01 do 5,4%, v průměru 0,3-0,4%.

Ve vyspělých zemích je CP znatelně „mladší“: průměrný věk od stanovení diagnózy se snížil z 50 na 39 let, podíl žen mezi případy se zvýšil o 30%.

Podle Úřadu pro lékařskou statistiku Moskevského zdravotnického výboru se výskyt CP v období od roku 1993 do roku 1998 zdvojnásobil. Prevalence onemocnění pankreatu u dospělých se za posledních 10 let zvýšila třikrát, zatímco u dospívajících se tento ukazatel zvýšil více než čtyřikrát. Předpokládá se, že tento trend souvisí se zhoršením environmentální situace v regionu, se zvýšením spotřeby alkoholu, včetně alkoholu nízké kvality, se snížením kvality potravin a celkové životní úrovně..

Výskyt neustále roste a je důsledkem zdokonalování diagnostických metod

Stručná funkční morfologie slinivky břišní

Pankreas je nepárový žlázový orgán nacházející se v retroperitoneálním prostoru na úrovni 1–2 bederních obratlů. Délka žlázy je v průměru 18-22 cm, průměrná hmotnost je 80-100 g. V ní jsou 3 anatomické části orgánu: hlava, tělo a ocas. Hlava slinivky břišní sousedí s duodenem a ocas se nachází v hilu sleziny. Tloušťka žlázy v různých částech se pohybuje od 1,5 do 3,0 cm. Přední a spodní povrch těla jsou pokryty pobřišnicí. Pankreas má tenkou tobolku pojivové tkáně a špatně vyjádřená septa pojivové tkáně. Před pankreasem, žaludkem a počáteční částí dvanáctníku jsou umístěny. Hlava slinivky břišní leží v ohybu dvanáctníku ve tvaru podkovy. Za hlavou je dolní dutá žíla a portální žíly, pravé renální tepny a žíla, společný žlučovod. Aorta a slezinová žíla sousedí se zadním povrchem těla a za ocasem je levá ledvina s tepnou a žílou, levá nadledvina.

Hlavní (Wirsung) kanál pankreatu je tvořen fúzí lalokových kanálků a prochází v tloušťce orgánu od ocasu po hlavu, blíže k zadnímu povrchu orgánu. Průměr kanálu u dospělého je 1–2 mm v oblasti ocasu a těla a 3–4 mm v oblasti hlavy, kde hlavní kanál splývá s dalším kanálkem (santorinii). Pankreasový kanál splývá s běžným žlučovodem a tvoří ampulku Vaterovy papily duodena. Ve 20–25% případů kanály proudí do dvanácterníku samostatně. Délka hlavního pankreatického vývodu je 18-20 cm. Intramurální části společného žlučovodu a pankreatického vývodu, stejně jako ampule Vaterovy papily, jsou obklopeny vlákny hladkého svalstva, které tvoří Oddiho svěrač, který reguluje porciovaný tok žluči a pankreatické šťávy do duodena. Oddiho svěrač má poměrně složitou strukturu a není formálně společný pro oba kanály (obr. 1). Oddělené části svěrače zabraňují zpětnému toku duodenálního obsahu do Wirsungového kanálu a žlučovodů, zpětnému toku žlučových sekrecí do pankreatického kanálu, zpětnému toku pankreatických sekretů do parního systému. Měření tlaku pomocí mikrokanulace potrubí indikuje vyšší tlak v RV kanálu ve srovnání s běžným žlučovodem. Zda má tento tlakový rozdíl nějaký fyziologický význam, je stále nejasné..

Přívod krve do hlavy pankreatu se provádí horními a dolními pankreatoduodenálními tepnami, tělo a ocas dostávají krev ze slezinné tepny. Venózní odtok se provádí venózními cévami stejného jména, které probíhají paralelně s tepnami. Veškerá krev tekoucí z pankreatu vstupuje do portální žíly a dále do jater. Lymfodrenáž z pankreatu se provádí do lymfatických uzlin umístěných podél krevních cév (parapylorické, pankreatoduodenální lymfatické uzliny a lymfatické uzliny hilus sleziny). Pankreas má dvojí sympatickou a parasympatickou inervaci z celiakálního plexu a vagových nervů; autonomní nervový systém zahrnuje eferentní (motorická) a aferentní (senzorická) nervová vlákna.

Pankreas se skládá hlavně z exokrinní tkáně. Acini jsou hlavním prvkem exokrinní části slinivky břišní; spolu s rozvětvenou sítí kanálků tvoří více než 80% hmoty žlázy. Acini jsou podjednotky pankreatických lalůčků a sestávají z pyramidových buněk obrácených k apikální části sekrečního kanálu. Posledně jmenované, které se navzájem spojují, tvoří intralobulární kanály. Exokrinní tkáň pankreatu se skládá ze 4 typů buněk:

  • acinár, produkující glykolytické, lipolytické a proteolytické enzymy;
  • centroacinaroduktulární, vylučující tekutina obsahující bikarbonáty;
  • mucin vylučující duktální;
  • pojivové buňky interstitia.

Během dne produkuje pankreas 1,5 až 2,0 litru pankreatické šťávy s pH 7,5 až 9,0 a relativní hustotou 1007 až 1015. Složení tajemství zahrnuje vodu, bílkoviny, sodík, draslík, vápník a enzymy (tabulka 1-2).

Je obvyklé rozdělit přirozenou sekreci pankreatu na dva typy:

  1. nalačno (periodicky interdigestivně), předprandiální, tj. nestimulované a
  2. postprandiální (po jídle), tj. stimulované příjmem potravy.
LátkyKoncentraceLátkyKoncentrace
Voda,%98%Hořčík0,0-0,15 (mmol / l)
Uhlovodíky66,0-127,0 (mmol / l)Měďstopy
Chloridy54, 1-95,2 (mmol / l)Fosfáty0,015-0,68 (mmol / l)
Sodík113,0-153,0 (mmol / l)Síra8,4 (mmol / l)
Draslík2,6-7,4 (mmol / l)Zinekstopy
Vápník1,1–1,6 (mmol / l)

Periodická sekrece

Pankreas nalačno vylučuje malé množství šťávy s napětím 0,2-0,3 l / min. Tato minimální sekrece nalačno se nazývá bazální. Má však proměnlivou, časově proměnnou velikost s periodou přibližně 1,5 hodiny a nazývá se periodická sekrece. Periodicita sekreční aktivity pankreatu je založena na cholinergních reflexních (včetně gastroduodenopankreatických) mechanismech, hormonálních (motilin, jejichž koncentrace v krvi se mění synchronně s periodickým vylučováním žlázy).

Fyziologický význam periodicity pankreatické sekrece jako složky periodické aktivity celého zažívacího traktu nemá mezi vědci konsenzus. Mnoho z nich považuje motorická periodika za proces zaměřený na „očistu“ trávicího traktu od zbytků potravy, chymu a endogenních látek v interdigestivním období. Existuje hypotéza, že periodikum trávicích funkcí poskytuje endogenní výživu v interdigestivním období, kdy do gastrointestinální dutiny vstupuje jako součást trávicího sekrece velké množství makromolekulárních látek (například endogenní protein - až 60 g / den). Existuje názor, že periodika se podílejí na zajištění homeostázy vnitřního prostředí těla vylučováním metabolických produktů z něj. Existuje dlouhodobá hypotéza, že periodická sekrece pankreatu dodává krvi enzymy, které katalyzují metabolické procesy v těle. Kromě toho se předpokládá, že sekreční aktivita slinivky břišní během interdigestivního období „nabije“ enzymy dutinou a sliznicí tenkého střeva a připraví tak střevo na další období trávení..

Stimulovaná sekrece

Postprandiálně stimulovaná sekrece lidského pankreatu dosahuje napětí 4,7-5,0 ml / min s určitou dynamikou v průběhu času. Předpokládá se, že hlavní postprandiální sekrece trvá 3-4 hodiny, s počátečním vrcholem v prvních 2 hodinách, poté se pomalu snižuje, což vede k mírnému nárůstu sekrece po 8-11 hodinách a k bazální rychlosti se vrátí 12-16 hodin po jídle.

Enzymy pankreatické šťávy

Pankreas syntetizuje bílkoviny v množství nepřístupném pro jiné orgány, možná na druhém místě za laktující mléčnou žlázou. Až 90% vylučovaného proteinu tvoří enzymy. Po dobu 1 hodiny, počítáno na sušinu, se syntetizuje 20 mg enzymů; 107 molekul enzymu syntetizuje acinocyty za minutu. Sekrece pankreatu obsahuje enzymy, které hydrolyzují téměř všechny makroživiny používané lidmi, včetně těch, které nejsou duplikovány enzymatickými aktivitami jiných sekrecí a enterocytů (tabulka 2). Endokrinní část pankreatu se skládá z malých ostrůvků buněk známých jako Langerhansovy ostrůvky. Jsou odděleny od acini vrstvami pojivové tkáně. Ostrůvky jsou dobře vaskularizované, nemají vylučovací kanály a obsahují následující typy buněk:

  • buňky, které produkují glukagon, peptid YY;
  • b buňky, které produkují inzulín, C-peptid, pankreatin;
  • Somatostatin produkující D buňky;
  • PP (nebo F) buňky, které produkují pankreatický polypeptid.
EnzymyPočet izolovaných izoforemAktivátoryHydrolyzovatelné podklady (terče)
Zymogeny
Trypsinogen2enterokinázavnitřní proteinové vazby (esenciální aminokyseliny)
Chymotrypsinogen2-3trypsinvnitřní proteinové vazby (aromatické aminokyseliny, leucin, glutamin, methionin)
Proelastáza E2trypsinvnitřní proteinové vazby (neutrální aminokyseliny)
Prokarboxypeptidáza A1trypsinvnější vazby bílkovin, včetně aromatických a neutrálních alifatických aminokyselin
Prokarboxypeptidáza B2trypsinvnější vazby bílkovin, včetně aromatických a bazických aminokyselin z karboxylového konce
Profosholipáza A21trypsinfosfatidylcholin (tvorba lysofosfatidylcholinu a mastných kyselin)
Enzymy
a-amyláza1-a - 1,4 glykosidové vazby škrobu, glykogen
Lipáza1-triglyceridy (tvorba 2-monoglyceridů a mastných kyselin)
Karboxylesteráza--estery cholesterolu, vitamíny rozpustné v tucích; tri-, di- a monoglyceridy
Ribonukleáza1-RNA, oligonukleotidy
Deoxyribonukleáza1-DNA, oligonukleotidy
Koenzym
Colipase1--
Inhibitory
Inhibitor trypsinu1--
Lithostatin1--

Definice a patomorfologie chronické pankreatitidy

Termín chronická pankreatitida označuje skupinu chronických pankreatických onemocnění různé etiologie, hlavně zánětlivé povahy, s fázově progresivními fokálními, segmentovými nebo difúzními degenerativními, destruktivními změnami v její exokrinní části, atrofií žlázových prvků (pankreatocyty) a jejich nahrazením pojivovou (vláknitou) tkání; změny v systému pankreatu s tvorbou cyst a kamenů, s různým stupněm narušení exokrinních a endokrinních funkcí.

Morfologické změny v pankreatické tkáni vznikající při chronické pankreatitidě jsou, přísně vzato, nejen zánětlivé. Při vývoji pankreatických lézí, epizod exacerbace CP, může hrát roli velké množství nejrůznějších etiologických faktorů, zatímco morfogeneze chronické pankreatitidy je do značné míry stejného typu..

V počátečním období onemocnění může být patologický proces omezený a nešíří se do celé žlázy, což umožnilo rozdělit CP lokalizací na levostrannou lokalizovanou v ocasu; pravostranný, lokalizovaný v hlavě; záchranář, který zabírá střední část žlázy; difúzní s poškozením všech částí orgánu.

Makroskopicky je pankreas častěji zvětšený, hustý; vláknitá tobolka je sklerotizována, na místech pod tobolkou je vidět stará ložiska mastné nekrózy jasně žluté barvy. V sekci je parenchyma s bohatými výrůstky vláknité tkáně světle šedé barvy, zdůrazněna laločnatým vzorem. Při otevírání hlavního kanálu pankreatu, stejně jako kanálů prvního řádu, je třeba věnovat pozornost nerovnoměrnému zúžení a expanzi jejich lumenů, což odpovídá oblasti patologického procesu. Existují následující typy rozšíření potrubí:

  • globální dilatace
  • ektázie v oblasti hlavy
  • bipolární ektázie
  • korokakudální ektázie
  • pseudocystické změny.

Povrch žlázy může být nerovný kvůli přítomnosti pseudocyst v tloušťce orgánu nebo v subkapsulárních částech, které mají různý obsah v závislosti na věku jejich vzniku. Obsah relativně „čerstvých“ cyst představuje nekrotická tkáň žlázy s příměsí krve, bohatá na proteolytické enzymy; epiteliální výstelka chybí. Při hnisání je obsah cyst zakalený, šedozelený, někdy páchnoucí. Existují také malé retenční cysty kanálků, vyrobené s průhledným obsahem, které jsou vytvořeny distálně od zúžení kanálků. V některých případech je zaznamenán vývoj parietální nebo okluzivní trombózy slezinné tepny a žíly..

Po několika letech od okamžiku projevu klinických příznaků může být pankreas zvětšen a významně snížen s výraznou sklerózou kapsle a adhezí na povrchu. Parenchyma žlázy je řezán obtížně, v některých případech jsou vápenné usazeniny jak v lumenu kanálků ve formě kamenů se zrnitým povrchem bělavě žluté barvy, tak volně ležící mezi výrůstky vláknité tkáně v místech bývalé nekrózy parenchymu. Kalcifikace pankreatické tkáně je kombinována s jizevnatou deformitou žlázy. Množství exokrinního parenchymu je významně sníženo, někdy zcela chybí.

Hlavními histologickými příznaky jsou progresivní atrofie žlázové tkáně, šíření fibrózy a nahrazení buněčných prvků pankreatického parenchymu pojivovou tkání. Existuje názor, že s různými etiologickými variantami CP začíná proces hlavně v kanálech slinivky břišní, vláknitá transformace debutuje právě z této strukturní části orgánu. Řada autorů současně zdůrazňuje důležitost progresivní atrofie a fibrotických změn v žlázových prvcích pankreatu..

Sklerotické změny vedou k narušení průchodnosti kanálků, intraduktální hypertenzi, progresivní nekróze acinární tkáně a tvorbě cyst. Je třeba poznamenat, že cystické změny v pankreatické tkáni jsou považovány za konečný výsledek akutní pankreatitidy, nikoli za povinný atribut chronické.

Morfologickým substrátem pro exacerbaci CP je edém, zánět a fokální nekróza tkáně pankreatu..

Podle marseillesko-římské klasifikace CP se rozlišují následující morfologické varianty CP:

  • kalcifikující
  • obstrukční
  • fibro-indurativní pankreatitida
  • cysty a pseudocysty slinivky břišní

Nejběžnější formou CP je kalcifikující CP, který po dlouhou dobu představuje 50-95% všech případů pankreatitidy..

Etiologie a patogeneze chronické pankreatitidy

CP je polyetiologické a polypatogenetické onemocnění. Etiologické faktory CP zahrnují různé léze orgánů, které anatomicky a fyziologicky souvisí s pankreasem (žlučové cesty, žaludek a dvanácterník, kmen celiaku a jeho větve krmící pankreas), alkoholismus a poruchy výživy, expozice různým lékům a chemickým faktorům vedoucím k poškození slinivky břišní.

Klinická pozorování ukázala, že většina etiologických faktorů na počátku CP je shodná s faktory při akutní pankreatitidě. Otázka frekvence přechodu z akutní na chronickou pankreatitidu zůstává kontroverzní. Současně mají při výskytu CP velký význam případy nerozpoznané akutní pankreatitidy, které nejsou diagnostikovány v 60% případů. Existuje názor, že akutní pankreatitida se v 10% případů stává chronickou v důsledku komplikací (pseudocysty, abscesy, flegmon). Přechod akutní pankreatitidy do chronické formy potvrzují moderní výzkumné metody, podle nichž jsou rok po akutní pankreatitidě zjištěny různé změny v pankreatu v 86,7% případů. Podobné výsledky dosáhli i další vědci, kteří u 85,6% pacientů s klinickým obrazem akutní pankreatitidy odhalili významné zvýšení echogenicity pankreatu, což naznačuje přítomnost pojivové tkáně v pankreatu. Tato fakta klinických pozorování nám umožňují dospět k závěru, že ve 20–30% případů se CP vyvíjí v důsledku předchozí akutní pankreatitidy..

Byla tedy formulována „teorie poměru nekrózy a fibrózy“, podle níž zánětlivé mediátory vytvořené při akutní pankreatitidě způsobují destrukci tkáně (nekrózu), která poté, jak jsou spojeny imunitní mechanismy, jsou narušeny oxidační procesy, ischemie se stává trvalou, to znamená chronickou, což vede k fibrotické změny v pankreatu. Bohužel v současnosti neexistují žádné obecně dostupné metody monitorování kontinuity zánětlivého procesu v pankreatu, a proto jsou spojeny periodicky vznikající pochybnosti o jednotě akutní a chronické pankreatitidy..

Alkoholická pankreatitida

Z mnoha příčin chronické pankreatitidy představuje alkoholismus podle zahraničních autorů 40–90% případů. Mezi konzumací alkoholu a logaritmickým rizikem rozvoje CP existuje lineární vztah. V rozvinutých zemích představuje dlouhodobý příjem (6–18 let) alkoholu v dávce vyšší než 150 mg / den 60–70% pacientů s CP. Současně bylo zjištěno, že konzumace alkoholu po dobu 8–12 let v dávce 80–120 ml denně vede k rozvoji změn v pankreatu, nejčastěji kalcifikaci a hromadění tuku v acinárních buňkách..

Jeden z prvních případů alkoholické pankreatitidy popsal Cawley v roce 1788, který pozoroval mladého „neopatrně žijícího“ muže, který zemřel na vyčerpání a cukrovku. Pitva odhalila četné kameny ve slinivce břišní.

Alkoholická pankreatitida se vyskytuje častěji u mužů ve věku 35-45 let. Frekvence detekce CP během pitvy u silně pijících lidí dosahuje 45-50%. Více než 50% lidí s alkoholismem má poruchy exokrinní funkce pankreatu.

Existuje názor, že vývoj CP u některých pacientů užívajících alkohol v dávce nižší než 50 g / den po dobu 2 let naznačuje přítomnost dalších etiologických faktorů (kouření, velmi nízký nebo vysoký příjem tuků a bílkovin z potravy) v patogenezi onemocnění. Přesné prahové množství alkoholu však dosud nebylo stanoveno, jeho přebytek vede k funkčním a strukturálním změnám v pankreatu..

Existují důkazy, že při kombinaci poškození alkoholem v játrech a pankreatu je exokrinní nedostatečnost posledně uvedeného výraznější než u izolovaného alkoholu CP.

Mechanismus výskytu CP při užívání alkoholu není zcela objasněn. Předpokládá se, že příjem alkoholu stimuluje produkci sekrece pankreatu a současně způsobuje kontrakci Oddiho svěrače, v důsledku čehož se zvyšuje tlak v pankreatickém vývodu. Experimenty in vitro ukázaly, že alkohol stimuluje sekreci aktivovaných enzymů, zjevně kvůli nerovnováze mezi proteázami a jejich inhibitory v pankreatické šťávě, ale není známo, zda k tomu dochází in vivo. Existují důkazy, že v pankreatické sekreci lidí, kteří zneužívají alkohol, se zvyšuje poměr trypsinogenu k inhibitorům trypsinu, což předurčuje k intraduktální aktivaci enzymů.

Bylo zjištěno, že pod vlivem alkoholu se mění kvalitativní složení pankreatické šťávy, která obsahuje nadměrné množství bílkovin a nízkou koncentraci hydrogenuhličitanů. V tomto ohledu jsou vytvořeny podmínky pro srážení proteinových sraženin ve formě zátek, které jsou poté kalcifikovány a brání pankreatickým kanálům. Korek obsahuje různé bílkoviny: trávicí enzymy, glykoproteiny, kyselé mukopolysacharidy a lithostatin (specifický „protein pankreatického kamene“ - PSP). Srážení uhličitanu vápenatého v ucpávkách vede k tvorbě intraduktálních kalcifikací.

Kromě toho má alkohol a jeho metabolické produkty přímý toxický účinek; snižují aktivitu enzymu oxid ase a vedou k tvorbě volných radikálů odpovědných za rozvoj nekrózy a zánětů s následnou fibrózou a tukovou degenerací tkáně pankreatu. Při reprodukci modelu chronické alkoholické pankreatitidy u potkanů ​​bylo zjištěno, že alkohol iniciuje fibrotický proces v pankreatu, doprovázený snížením podílu acinární tkáně, snížením hmotnosti orgánu a zvýšením hladiny glukózy v krvi.

Je třeba poznamenat, že nezáleží na způsobu, jakým se alkohol zavádí do těla, ale na jeho koncentraci v krvi. Je také třeba mít na paměti, že žluč u pacientů s CP trpících alkoholismem má výrazný pankreatotoxický účinek kvůli zvýšenému obsahu volných žlučových kyselin v ní..

Je prokázáno zvýšení rizika vzniku chronické alkoholické pankreatitidy za přítomnosti dalšího faktoru - kouření. V tomto případě se navíc pankreatitida vyvíjí v mladším věku..

Biliární pankreatitida

Mezi příčinnými faktory CP se patologie žlučových cest vyskytuje v 35-56% případů. Zapojení slinivky břišní do patologického procesu u chronické cholecystitidy a onemocnění žlučových kamenů závisí na délce trvání onemocnění a lokalizaci kamenů, je častější u žen. Příčinou rozvoje biliární pankreatitidy jsou navíc vrozené anomálie žlučových cest, cysty společného žlučovodu, patologie Vaterovy duodenální bradavky..

Tato etiologická varianta CP je založena na hypotéze „společného potrubí“, kterou navrhl E. Opie v roce 1901. Poté, co Opie objevil kámen na bradavce Vater u pacienta, který zemřel na akutní pankreatitidu, navrhl, že anatomická blízkost míst, kde žluč a pankreatické kanály vstupují do dvanácterníku, může z různých důvodů vést k refluxu žluči do pankreatického kanálu, což vede k k poškození slinivky břišní detergenty obsaženými v žluči. V důsledku obstrukce duodenální papily nebo ampulky se v pankreatickém vývodu vyvíjí hypertenze, po které následuje prasknutí malých pankreatických vývodů. To vede k sekreci sekrecí do parenchymu žlázy, aktivaci trávicích enzymů, což zase vede k rozvoji destruktivních a degenerativních změn v pankreatu..

V posledním desetiletí existují náznaky, že pro vývoj CP jsou nezbytné patologické změny v samotné žluči, které M.I. Kuzin a kol. byl nazýván toxický a V.A. Tarasov a kol. - "agresivní". Jedná se o penetraci takové žluči do pankreatického vývodu, což je patologický mechanismus, který podporuje zánětlivý proces v pankreatu, a hlavní příčina vzniku chronické biliární pankreatitidy. Přesné mechanismy, které aktivují enzymy v buňkách acini během obstrukce, však stále nejsou známy. Existuje předpoklad, že při cholelitiáze žluč obsahuje významné množství produktů peroxidace lipidů, což jí při refluxu do pankreatických kanálků dává zvláštní agresivní vlastnosti..

Jedním z mechanismů vývoje chronické biliární pankreatitidy je lymfogenní léze pankreatu, zejména hlavy; zdroji poškození je řetězec zvětšených lymfatických uzlin probíhajících od zaníceného žlučníku k hlavě slinivky břišní.

Někteří západní vědci nerozlišují biliární pankreatitidu jako samostatnou nozologickou formu a považují případy pankreatitidy u pacientů s cholelitiázou bez dalších etiologických faktorů za idiopatickou pankreatitidu. Současné moderní studie zároveň potvrzují význam biliární patologie při výskytu CP v důsledku funkčních a organických změn ve svěráku Oddiho a ampulce Vaterovy bradavky.

U CP spojené s patologií velké duodenální papily jsou poruchy odtoku pankreatických sekrecí a vzestupná infekce slinivky břišní s dalším zapojením do procesu duktálního systému a poté jejich parenchymu způsobeny poškozením samotné papily s možnou absencí změn na straně žluči. Patologie velké duodenální papily zahrnuje funkční poruchy a organickou patologii svěrače (papillitida, adenom Vaterovy papily, selhání způsobené papilosphincterotomií, parafaterální divertikulum s divertikulitidou atd.). Stávající poruchy duodenálního vředu s příznaky duodenostázy a opožděnou evakuací (funkční neulcerózní syndrom dyspepsie, peptická vředová choroba, duodenitida, stenózující se nádory duodenálního vředu a proximálního jejuna, jizvové zúžení duodena, komprese duodenálního přechodu horní mezenterické cévy - arteriomesenterická obstrukce, lymfadenitida v Treitzově vazu, syndrom addukční smyčky po resekci žaludku atd.). Existují důkazy, že duodenální vředová choroba je v 10,5-16,5% případů přímou příčinou vývoje CP. Nedávno se objevily publikace naznačující účast Helicobacter pylori na vývoji CP. Četnost kontaminace gastroduodenální sliznice Helicobacter pylori u pacientů s CP je tedy 86,5% a všichni pacienti mají zánětlivé nebo erozivně-ulcerativní léze v gastroduodenální zóně..

Mechanismus vývoje u pacientů s touto patologií je běžný - průnik žluči do kanálků pankreatu nebo střevního obsahu s intrapankreatickou aktivací enzymů.

Tropická pankreatitida

Tropická pankreatitida zůstává jednou z hlavních variant CP v některých zemích Asie a Afriky (Indonésie, jižní Indie, tropická Afrika, Latinská Amerika). Tropická pankreatitida není spojena s příjmem alkoholu a vyskytuje se u dětí a mladých lidí (obvykle do 20 let) obou pohlaví. Onemocnění je zjevně spojeno se špatnou kvalitou výživy - s nízkou spotřebou tuku (asi 30 g denně) a bílkovin (asi 50 g denně). Nedostatek stopových prvků a přítomnost toxinů v potravinách (například kyselina kyanovodíková obsažená v manioku) jsou dalšími etiologickými faktory. Podvýživa matek během těhotenství je považována za další faktor ve vývoji pankreatitidy u dětí v tropických zemích.

Klinickými projevy tropické CP jsou syndrom opakované bolesti břicha s rychlým přidáním diabetes mellitus a exokrinní nedostatečnosti. U pacientů s tropickou pankreatitidou se často vyvine adenokarcinom. Morfologické změny se neliší od pankreatitidy jiné etiologie, ve většině případů kalcifikace slinivky břišní, expanze pankreatických vývodů, zánět a atrofie parenchymu.

Dědičná pankreatitida

Existují důkazy, že mladí pacienti s CP s familiární predispozicí k onemocněním pankreatu mají speciální genovou mutaci v rameni chromozomu 7 (7q35), která vede ke změně molekuly trypsinu: v poloze 105 je arginin nahrazen histidinem. Tato změna zvyšuje odolnost molekuly vůči destrukci některými proteiny (včetně samotného trypsinu) a způsobuje narušení obranného mechanismu proti intracelulární aktivaci trypsinu. Takové případy jsou klasifikovány jako dědičná pankreatitida, vyskytující se v 1-3% případů. Typ dědičnosti - autozomálně dominantní s neúplnou penetrací.

Dědičná pankreatitida byla poprvé popsána v roce 1952 (Comfort a Steiberg, Gastroenterology 1952), jejíž frekvence se za poslední tři desetiletí více než čtyřnásobně zvýšila. Tato skutečnost pravděpodobně souvisí se zdokonalením diagnostických metod. K rozvoji klinických příznaků dochází v dětství, počínaje od dvou let věku, ačkoli diagnóza je stanovena až po několika letech. Nemoc je progresivní s častými komplikacemi. Po 8–10 letech se u 20% pacientů vyvine diabetes mellitus a 15–20% má těžkou steatoreu. Pro podezření na dědičnou formu pankreatitidy je absence etiologických faktorů a případů pankreatitidy v rodině příbuzných pacienta. Jsou popsány rodiny, ve kterých se pacienti s CP setkávali několik generací. Existují důkazy, že chronická kalcifická pankreatitida je nejčastěji kombinována s krevní skupinou 0 (I).

Mezinárodní epidemiologická studie provedená za účelem stanovení relativního rizika vzniku rakoviny pankreatu u pacientů s dědičnou pankreatitidou odhalila, že do sedmdesáti let se zvyšuje na 40%. Vysoké riziko vzniku rakoviny je způsobeno trváním onemocnění.

Je třeba poznamenat, že CP se vyskytuje mnohem rychleji a postupuje více v abnormálním RV, zejména v prstencovém. V japonské literatuře existují zprávy o 170 případech detekce prstencové slinivky břišní, u nichž se vyvinula kalcifická pankreatitida. Tato fakta naznačují určitou roli anomálií RV ve vývoji CP..

Léčivá pankreatitida

Drogová pankreatitida se vyskytuje přibližně u 2% případů, mnohem častěji v rizikových skupinách - u dětí a pacientů infikovaných HIV. V případě léčivé pankreatitidy se často hovoří o akutní pankreatitidě, i když existují publikace naznačující výskyt CP na pozadí dlouhodobého užívání léků. Tabulky 3-4 ukazují zahraniční a domácí údaje o farmakologických látkách, které způsobují akutní a chronickou pankreatitidu..

Závažnost akutní pankreatitidy je obvykle střední až střední, s úmrtím hlášeným po užití azathioprinu, furosemidu a hydrochlorothiazidu. Není to tak dávno, co byl popsán případ pankreatitidy způsobené podáním malé dávky kodeinu. Autoři se však domnívají, že rozvoj akutní pankreatitidy by v tomto případě měl být považován za možný vedlejší účinek tohoto léku, protože tento pacient měl v anamnéze cholecystektomii. V literatuře existují údaje o diagnostikované pankreatitidě u dítěte způsobené užíváním penicilinu.

Je popsán vývoj chronické kalcifikující pankreatitidy s předávkováním ergokalciferolem.

Tabulka 3. Léky, jejichž příjem opakovaně způsobil rozvoj akutní pankreatitidy

Potvrzená dataKontroverzní data
Inhibitory acetylcholinesterázyAzathioprin
AminosalicylátyCisplatina
AsparginázaKortikosteroidy
AnticholinesterázaCyklosporin
VápníkCytarabin
KlozapinErytromycin
DidanosinFurosemid
PentamidinIsoniazid
Stiboglukonát sodnýMerkaptopurin
SulindakMetronidazol
Thiazidová diuretikaNitrofurantoin
Kyselina valproováParacetamol
Vinka alkaloidyRifampicin
Sulfonylamidy
Tetracyklin

Jiné formy chronické pankreatitidy

Traumatická poranění slinivky břišní tvoří 1–8% všech poranění orgánů břišní dutiny, včetně ojedinělých poranění slinivky břišní, což představuje až 20% případů. Vzhledem ke specifičnosti anatomické lokalizace pankreatu je většina ran obvykle kombinována nebo kombinována. U více než 30% obětí je příčinou poranění silná rána do horní části břicha, v důsledku čehož je slinivka stlačena mezi zraněným předmětem a těly obratlů, až do prasknutí žlázy. Při tupém traumatu břicha často vznikají složité diagnostické problémy, zejména když si pacienti nepamatují nebo úmyslně nezakrývají okolnosti úrazu. Ruptura žlázy někdy není doprovázena masivním krvácením, současným poškozením vnitřních orgánů a rychlým progresivním zánětlivým a destruktivním procesem v samotné žláze. Tito pacienti proto často po dlouhou dobu nemají bolesti břicha a jejich stav zůstává relativně uspokojivý. V dlouhodobém období po uzavřeném břišním traumatu je hlavní příčinou úmrtí pacientů chronická posttraumatická pankreatitida. V genezi poúrazové pankreatitidy hrají primárně roli ischemie, mechanické poškození kanálků a výskyt duktální hypertenze..

V pracích věnovaných transplantaci pankreatu jsou popsány dlouhodobé klinické důsledky - pozdní transplantační pankreatitida, která se zjevně svou povahou velmi liší od procesu odmítnutí. Dochází ke zvětšení slinivky břišní, otokům peripankreatické tkáně, akutní trombóze v slinivce břišní. Účinnost léčby ex iuvantibus polyenzymem u pacientů s pozdní transplantační pankreatitidou nepřímo potvrzuje schopnost izolovat tuto formu jako samostatnou nosologickou jednotku. Existují důkazy o potlačení exokrinní sekrece štěpu slinivky břišní po použití polyenzymových léků, což potvrzuje přítomnost negativní zpětné vazby u lidí..

Existují náznaky rozvoje CP v důsledku chronických pronikajících vředů žaludku nebo dvanáctníku.

Při rozvoji pankreatitidy v kyselých podmínkách hraje roli zpomalení průchodu střevního obsahu, bakteriální kontaminace tenkého střeva nadměrným množením bakterií.

Při nadměrné výživě dochází k funkčnímu přetížení žlázy, což v kombinaci s narušeným průchodem bolusu potravy vede k intraduktální hypertenzi. S ostrým omezením bílkovin ve stravě se zvyšuje jeho produkce z bílkovin bohatých acinózních buněk pankreatu, což postupně vede k atrofii exokrinního pankreatického parenchymu. Nedostatek bílkovin může být také zdrojem narušené syntézy inhibitorů pankreatických enzymů, což přispívá k progresi CP..

U 20–30% případů u pacientů se zánětlivým onemocněním střev dochází ke snížení exokrinní funkce pankreatu. U Crohnovy choroby je pozorován pokles aktivity lipázy a amylázy v duodenálních aspirátech pacientů. Nejnižší hladiny enzymů se vyskytují u pacientů se subtotálními intestinálními lézemi. U pacientů s terminální ileitidou je funkce RV významně snížena v případech, kdy je závažnost onemocnění spojena s velkou oblastí intestinálních lézí. Závažnost CP u Crohnovy choroby pravděpodobně určuje stupeň poškození slinivky břišní.

Patologické mechanismy zahrnují:

  • nedostatečná stimulace slinivky břišní kvůli snížené sekreci sekretinu a cholecystokininu zanícenou střevní sliznicí
  • změny v pankreatickém parenchymu způsobené Crohnovou chorobou
  • účinek autoprotilátek na exokrinní tkáň slinivky břišní.
  • poruchy příjmu potravy

Přesný patofyziologický mechanismus vztahu mezi zánětlivým onemocněním střev a CP není znám. Předpokládá se, že patogeneze CP může hrát roli v nezjištěných žlučových kamenech nebo biliární stagnaci. Existují důkazy o imunologické složce pankreatitidy u Crohnovy choroby. Není to tak dávno, co byl popsán granulomatózní zánět hlavy pankreatu způsobený Crohnovou chorobou, což jasně naznačuje, že pankreas může být ovlivněn při zánětlivých onemocněních střev.

Potvrzená dataKontroverzní data
Thiazidová diuretikaMetronidazol
TetracyklinyGlukokortikoidy
Azathioprin
Sulfonamidy
Sulfasalazin
Estrogeny
Tetracyklin
Etiologický faktorCharakteristický
1. Chronická intoxikace
  1. Organofosforové látky
  2. Soli kyseliny tetraborité
2. Trauma
  1. Břišní
  2. Pooperační
3. Nemoci gastrointestinálního traktu
  1. Chronický penetrující vřed duodenální baňky
  2. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
  3. Glutenová enteropatie (celiakie)
4. Systémová onemocnění
  1. Purpura Scheinlein-Genoch
  2. Kawasakiho choroba
  3. Systémový lupus erythematodes
  4. Periarteritis nodosa
  5. Sjogrenův syndrom
5. Onemocnění ledvin
  1. Chronické selhání ledvin, uremie
  2. Transplantace ledvin
6. Virové a bakteriální infekce, helminthické invaze
  1. Sepse
  2. Viry spalniček, příušnice, viry Epstein-Barrové, cytomegaloviry, viry Coxsackie, hepatitida B a C, HIV
  3. Mycoplasma pneumonia
  4. Leptospiróza
  5. Askarióza
7. Metabolické poruchy
  1. Hyperlipidémie
  2. Nedostatek a
    1-antitrypsin
  3. Cukrovka
  4. Hyperkalcémie
  5. Hyperparatyreóza
  6. Poruchy metabolismu aminokyselin (lysin, cystein, glycin)
  7. Hemochromatóza
8. Další faktory
  1. Bulimie
  2. Těhotenství
  3. Nedostatek antioxidantů v potravinách
  4. Oběhové poruchy (ischemická pankreatitida)
  5. Idiopatická pankreatitida

Existuje jen velmi málo údajů o funkci RV u ulcerózní kolitidy. V jedné studii byly histologické důkazy o postižení pankreatu nalezeny přibližně u 50% pacientů s ulcerózní kolitidou při pitvě.

Existuje jen velmi málo údajů o funkci RV u ulcerózní kolitidy. V jedné studii byly histologické důkazy o postižení pankreatu nalezeny přibližně u 50% pacientů s ulcerózní kolitidou při pitvě.

Poprvé byly změny v testu na sekretin u celiakie popsány Dreiling D.A. v roce 1957. Možným vysvětlením tohoto jevu je snížení sekrece cholecystokininu a sekretinu sliznicí jejunu a poškození slinivky břišní způsobené malassimilací bílkovin. Exokrinní pankreatická nedostatečnost střední až střední závažnosti se vyskytuje relativně často - u 20–40% pacientů s celiakií. U pacientů se závažnou exokrinní nedostatečností pankreatu a steatorea se adekvátního klinického účinku dočkalo až po použití pankreatických enzymů a zastavení příjmu lepku z potravy. Existuje názor, že všem pacientům s celiakií se kromě bezlepkové diety doporučuje studovat funkci RV pro výběr substituční léčby..

Autoimunitní pankreatitida dosud nebyla izolována jako samostatná nozologická forma a je pravděpodobně způsobena autoimunitními poruchami, případy této specifické formy CP mají některé společné rysy, včetně zvýšení hladin globulinu nebo imunoglobulinu G v séru, přítomnosti autoprotilátek a difuzního zvýšení pankreatu. Difúzní nepravidelné zúžení hlavního pankreatického vývodu - kritérium navržené pro diagnostiku autoimunitní CP se jeví jako nejcharakterističtější pro toto onemocnění.

Funkční poruchy vylučovací funkce slinivky břišní u revmatismu dlouho přitahovaly zájem vědců. U 88 z 89 pacientů s revmatismem existují důkazy o snížené sekreci lipázy, trypsinu a amyláze, jakož i změnách v množství a koncentraci uhlovodíků sekrece pankreatu. Byl zaznamenán fázový charakter těchto změn, odrážející stupeň aktivity revmatického procesu: počáteční hypersekrece byla později nahrazena hyposekrecí, která se snižovala během období eliminace známek aktivní fáze onemocnění. U pacientů v akutní fázi onemocnění byl zaznamenán syndrom bolesti břicha typický pro léze pankreatu a dyspeptické poruchy, doprovázený sníženou sekrecí lipázy..

Lékaři po dlouhou dobu věnovali pozornost poruchám endokrinní funkce pankreatu při revmatismu a dokonce zvažovali možnou existenci revmatického diabetu. Mnoho autorů si všimlo přechodné hyperglykémie a diabetoidního typu glykemických křivek u některých pacientů s revmatismem v akutní fázi. Člověk by neměl ztrácet ze zřetele skutečnost, že revmatismus může být pouze faktorem, který odhaluje dříve existující dysfunkci pankreatu nebo dokonce latentní kompenzovaný diabetes. V dnešní době, kdy jsou steroidní hormony široce používány při léčbě revmatismu, se častým výskytem stala provokace latentního diabetu a dokonce vznik „steroidního diabetu“. Pravděpodobně názor, že pokles hyperglykémie u pacientů s revmatismem pod vlivem hormonální terapie naznačuje revmatický původ poškození ostrovního aparátu slinivky břišní, zatímco výskyt hyperglykémie během hormonální léčby může naznačovat buď steroidní provokaci latentního diabetu, nebo souhrn účinku hormonů a revmatické léze ostrovního aparátu.

V literatuře, kterou máme k dispozici, je zmínka o vývoji pankreatitidy u pacienta se systémovým lupus erythematodes. Příčinou CP byla lupus-specifická léze cév slinivky břišní - degenerativní změny na stěnách cév spojené s ukládáním imunitních komplexů v nich, doprovázené intravaskulární trombózou. Existují náznaky, že v případě vývoje CP se systémovým lupus erythematodes získává pankreatitida těžký průběh.

Při periarteritis nodosa jsou ovlivněny všechny orgány gastrointestinálního traktu, včetně pankreatu. Účast specifických lézí pankreatu na komplexních symptomech periarteritis nodosa se klinicky projevuje exacerbací pankreatitidy a dokonce projevy sekundárního diabetu.

V literatuře existují náznaky vývoje CP u revmatoidní artritidy. Změny v pankreatu jsou spojeny s vývojem specifické revmatoidní vaskulitidy v cévách pankreatu.

Ve viscerální formě sklerodermie je často postižena slinivka břišní, což se projevuje porušením endokrinních a exokrinních funkcí, doprovázených steatorea a vyčerpáním. Bolesti břicha a fermentémie jsou méně časté. Porážka slinivky břišní s typickým morfologickým obrazem CP ve viscerální sklerodermii je ve většině případů detekována pouze v řezu. Existuje názor, že příčinou poškození pankreatu u systémové sklerodermie je specifická léze mikrovaskulárního řečiště pankreatu..

Sjogrenův syndrom (poprvé popsaný švédským oftalmologem Henrikem Sjxgrenem v roce 1933) je systémové autoimunitní zánětlivé onemocnění charakterizované lymfocytární infiltrací exokrinních žláz, vedoucí ke snížení nebo zastavení jejich sekrece (autoimunitní endokrinopatie). 58% pacientů se Sjogrenovým syndromem má CP, 37,5% pacientů má zhoršenou exokrinní funkci pankreatu.

S rozvojem zánětlivé patologie pankreatu je virová infekce také považována za jeden z etiologických faktorů. Je však poměrně obtížné izolovat a identifikovat virus jako etiologický faktor při vzniku chronických onemocnění s opakujícím se průběhem. Odhalil spolehlivě častý výskyt protilátek proti viru Coxsackie typu B u pacientů s CP ve srovnání se skupinou zdravých jedinců. U pacientů s CP existuje tendence ke zvýšení frekvence detekce protilátek proti viru Coxsackie B se zvýšením počtu exacerbací onemocnění, což naznačuje účast tohoto typu virů na vývoji CP.

Existují důkazy o přítomnosti cytomegalovirové infekce u 7,2% pacientů s CP, což je příčinou vzniku pankreatitidy. Průběh CP u této skupiny pacientů byl doprovázen poruchami imunity ve formě relativní supresorové varianty imunodeficience, zvýšení hladiny faktoru nekrózy nádoru (TNF-) a C-reaktivního proteinu a aktivace procesů volných radikálů. Výše uvedené změny u pacientů s CP, etiologicky nesouvisejících s cytomegalovirovou infekcí, byly doprovázeny méně výraznými imunitními posuny a nízkou hladinou zánětlivých krevních proteinů.

U pacientů infikovaných HIV se onemocnění slinivky břišní mohou vyvinout nezávisle na AIDS a charakteristické lézi, jako je AIDS. Specifické léze slinivky břišní zahrnující endokrinní, exokrinní a intersticiální tkáně, jakož i potrubní systém, jsou pozorovány u přibližně 20% pacientů infikovaných HIV. U 60% pacientů bylo zaznamenáno asymptomatické zvýšení amylázy a lipázy. Kromě toho mohou léky běžně používané na AIDS (pentamidin, trimethoprim-sulfamethoxazol a T, U dideoxyinosin) také způsobit pankreatitidu.

Zprávy o neoplastických procesech pankreatu souvisejících s AIDS zahrnují Kaposiho sarkom a lymfom.

Popsané léze pankreatu s virem herpes simplex, virus příušnic.

Porážka pankreatu je pozorována u 1/3 pacientů s opisthorchiázou, zatímco jsou ovlivněny endokrinní a vylučovací funkce pankreatu. Změny jsou založeny na porušení odtoku pankreatických sekrecí v důsledku poškození Oddiho svěrače, poškození parenchymu žlázy a mikrotrauma orgánu hlístami. Základem patogeneze jsou mechanické, toxické, reflexní a alergické účinky hlístů a jejich metabolitů na žlučové cesty. V důsledku poruch motility žlučových cest a normálního vylučování žluči je pozorován rozvoj cholangitidy a dokonce cholelitiázy, následovaný postižením pankreatu mechanismem vývoje spárovaného CP. Při vývoji CP u pacientů s opisthorchiasis je také důležitá skutečnost, že životnost hlístů v lidském těle může přesáhnout 20 let. Poškození slinivky břišní a dalších červů - škrkavky, měchovci, strongyloidy, tasemnice skvrnitá, jaterní motolice atd..

Vývoj CP je možný u prodloužené hyperkalcémie u pacientů s hyperparatyreózou. V takových případech se vyvine kalcifikující forma CP..

Při dědičné hyperlipidemii (typ I a V podle Fredericksona) se příznaky CP objevují již v dětství a dospívání. Patogenetickým mechanismem je mastná infiltrace acinózních buněk, mikroembolismus cév pankreatu s tukovými částicemi, mikrovaskulární trombóza.

Řada studií odhalila, že zhoršená exokrinní funkce pankreatu je charakteristickým rysem inzulín-dependentního diabetes mellitus, který se vyskytuje ve 20–70% případů. Nedávné studie v Německu a Japonsku potvrdily dříve získané údaje z neinvazivních funkčních testů pro screening exokrinní funkce pankreatu u diabetických pacientů. U 11,8 až 25% pacientů s diabetes mellitus trpělo středně těžkou nebo těžkou exokrinní nedostatečností pankreatu. Tvrzení o úzkém vztahu endokrinních a exokrinních částí slinivky břišní prostřednictvím systému insaloacinarového portálu je morfologicky podpořeno skutečností, že nejbližší (periinulární) aciny k ostrůvkům mají velké buňky a mají velké množství zymogenních granulí ve srovnání se vzdálenějšími acini. Tyto změny se připisují zvýšenému účinku inzulínu nebo glukagonu na aciny. V důsledku toho může být inzulinopenie u inzulín-dependentního diabetes mellitus považována za odpovědnou za snížení objemu pankreatu a exokrinní funkce, což se projevuje snížením sérových hladin amylázy, lipázy a trypsinu. U 20–30% pacientů s CP se vyvíjí pankreatogenní diabetes (tzv. Typ III), což vyžaduje další studium interakce endokrinních a exokrinních částí pankreatu.

U 10–40% pacientů není možné zjistit příčinu CP, idiopatická forma je hlavní formou nealkoholické pankreatitidy v Severní Americe a Evropě. Rozlišuje se juvenilní idiopatická pankreatitida, která se vyvíjí hlavně u mladých lidí ve věku 15-30 let a pokračuje syndromem bolesti břicha, exokrinní nedostatečností a diabetes mellitus; a senilní (senilní) pankreatitida, která postihuje lidi starší 60 let a projevuje se nedostatečností pankreatu s rozvojem steatorrhy, diabetes mellitus a kalcifikace pankreatu.

Idiopatická senilní chronická pankreatitida byla poprvé popsána Ammannem a Sulserem v roce 1976 a izolována do samostatné nozologické formy založené na poměrně vysoké frekvenci patologických změn v pankreatu a jeho potrubním systému ve stáří. Potřeba izolovat senilní pankreatitidu jako samostatnou nosologickou formu dosud nebyla stanovena. Existují důkazy o snížené funkci RV u starších osob. Přinejmenším v některých případech lze exokrinní nedostatečnost pankreatu vysvětlit stárnutím, je však zapotřebí dalšího výzkumu. Obecně se uznává, že mnoho starších lidí je podvyživeno kvůli malabsorpci. Současně existují důkazy, že se zdá, že exokrinní funkce pankreatu se s věkem nemění. Je třeba poznamenat, že výskyt akutní pankreatitidy se u lidí ve věku 65 let a starších zvyšuje 200krát..

V některých případech se na vývoji CP podílí několik etiologických faktorů..

K otázce společných patogenetických mechanismů vývoje chronické pankreatitidy

Navzdory rozdílům v možných škodlivých faktorech jsou hlavní patofyziologické mechanismy vývoje chronické pankreatitidy velmi podobné. Vývoj dystrofických a atrofických změn na sliznici duodena má velký význam. Ve výsledku klesá počet S-buněk vylučujících sekretin a také I-buněk vylučujících cholecystokinin; jejich funkční aktivita také klesá. Nedostatek endogenního sekretinu způsobuje poruchy řady funkcí zažívacích orgánů: zvyšuje se tlak v duodenu a pankreatických kanálech, zaznamenává se křeč Oddiho svěrače, snižuje se objem pankreatické šťávy a hydrogenuhličitanů.

V důsledku nedostatku endogenního sekretinu se sníží sekrece tekuté části pankreatické šťávy, což vede k jejímu zahušťování a zvýšení koncentrace bílkovin v ní. Zvýšení koncentrace proteinu zvyšuje viskozitu a snižuje rychlost odtoku sekrece pankreatu. Odtoku sekrece také brání v důsledku křeče Oddiho svěrače.

Nedostatečný odtok pankreatické šťávy v kombinaci se zvýšením koncentrace proteinu a viskozitou sekrece vede k precipitaci proteinu s tvorbou "proteinových zátek", které částečně nebo úplně způsobují zablokování různých částí pankreatických kanálků. Zvýšení pH pankreatické šťávy, pozorované ve většině případů CP, má velký význam, což vede ke snížení stability iontů vápníku v sekreci pankreatu a tkáňové tekutiny. Existuje tedy snadnější tvorba uhličitanu a trisubstituovaného fosforečnanu vápenatého, jejichž pravděpodobnost srážení se ve velmi významné míře zvyšuje..

V podmínkách obstrukce dochází ke kompenzaci expanze pankreatických kanálků v blízkosti jejich zablokování. Následně, při zachování sekreční aktivity pankreatu, sekrece pankreatu infiltruje okolní intersticiální tkáň s tvorbou otoku žlázy. V této situaci je metabolismus orgánových buněk významně narušen: dochází k hypoxii a dyenergizaci buněk, zvýšení množství intracelulárního vápníku, narušení metabolismu adenylových nukleotidů, aktivaci procesů lipolýzy a uvolňování lysozomálních enzymů do cytoplazmy, zejména za podmínek intracelulární acidózy. Důležitou roli hraje zvýšení propustnosti lysozomálních membrán, protože jejich labilizace a uvolňování lysozomálních enzymů do cytoplazmy zesilují reakce poškození. Bylo zjištěno, že lysozomální hydrolázy acinárních buněk provádějí intrapankreatickou aktivaci zymogenů, zejména trypsinogenu. Trypsin zase může aktivovat další prekurzory enzymů acinárních buněk. Histamin a serotonin se uvolňují z postižených buněk, což výrazně zhoršuje patologický proces. Pod vlivem inhibičních faktorů lze autolytické procesy zastavit a patologický proces končí edematózní formou pankreatitidy. V nejhorším případě začíná proteolytická nekrobióza pankreatocytů pod vlivem fosfolipázy, elastázy a trypsinu. Z patologického hlediska vstupuje do krve a lymfy značné množství toxigenních polypeptidů, lipidů, pankreatických enzymů, biogenních aminů a dalších produktů enzymatické autoagrese, které způsobují toxemii..

V patogenezi CP hraje významnou roli kalidifikace pankreatu. V letech 1970-1980 N. Sarles et al. na základě četných experimentálních studií a klinických pozorování pacientů s různými etiologickými variantami CP navrhl největší význam v patogenezi CP kamene v duktálním systému slinivky břišní. Nyní bylo zjištěno, že v 95% všech případů je příčinou kalcifikující pankreatitidy alkoholismus.

Homogenita skupiny kalcifikující pankreatitidy dosud není zcela prokázána. Bylo navrženo (Sarles H., 1991) o existenci dvou typů onemocnění, doprovázených tvorbou kamenů v pankreatu. První typ se vyznačuje přítomností kamenů správného tvaru s vysokým stupněm kalcifikace a má jasnou souvislost s užíváním alkoholu nebo nedostatečnou (nedostatečnou) výživou. Druhá odrůda se vyznačuje přítomností malých nerozpustných proteinových zátek se slabým stupněm kalcifikace. Takové mikrolity jsou nejčastěji rentgenově negativní. Tato odrůda nemá žádnou souvislost s alkoholem a podvýživou a je vrozenou variantou.

Jedním z nejdůležitějších bodů je tvorba kamenů správného tvaru s vysokým stupněm kalcifikace. V raných stádiích kalcifikující pankreatitidy se v pankreatických vývodech tvoří proteinové sraženiny, což jsou fibrilární proteiny s usazeninami vápníku. Tento protein je izolován, purifikován a pojmenován lithostatin. Bylo zjištěno, že pankreatická tekutina obsahuje významné množství vápníku v kombinaci s vysokými hladinami hydrogenuhličitanu. Lithostatin je považován za jeden ze stabilizátorů vápníku, to znamená, že udržuje vápník v rozpustném stavu. Je přítomen v pankreatické šťávě zdravých lidí a je glykoproteinem. Lithostatin byl také nalezen v zymogenních granulích acinárních buněk. V procesu sekrece v acinární dutině je lithostatin hydrolyzován trypsinem na nízkomolekulární formu zvanou lithostatin H.

Hlavní role lithostatinu je spojena s inhibicí nukleace, agregace a tvorby krystalů vápenatých solí. Lze poznamenat, že proteiny podobné lithostatinu se nacházejí ve slinách (Hay D. a kol., 1979) a moči (Nakagawa Y. a kol., 1983), to znamená, že nejde o jedinečnou schopnost pankreatické šťávy, ale spíše o obecný biologický vzorec.

Radioimunoanalýza s monoklonálními protilátkami neodhalila signifikantní rozdíl v obsahu lithostatinu v pankreatické šťávě u pacientů s chronickou kalcifickou pankreatitidou ve srovnání s kontrolami (Schimiegel W. et al., 1990). Samotná koncentrace lithostatinu v pankreatické šťávě tedy není nezbytná pro tvorbu sraženin, významnější je pokles možností syntézy, to znamená celkového množství lithostatinu. Z patchemického hlediska je patogeneze srážení agregátů protein-vápník považována za výsledek snížení sekrece lithostatinu za podmínek zvýšené poptávky. K těmto stavům dochází se zvýšenou hydrolýzou proteinů v pankreatické šťávě, indukcí polymerace proteinových složek, výskytem velkého množství špatně rozpustných proteinů a zvýšením sekrece vápenatých solí. Studie složení organické matrice pankreatických kamenů ukázala, že obsahuje modifikovaný lithostatin, albumin, globuliny s vysokou molekulovou hmotností.

Modifikace albuminu a jeho spontánní hydrolýza v pankreatické šťávě nastává, když se k němu přidají produkty peroxidace lipidů. To dává důvod hovořit o vyvolávající (podporující) úloze peroxidace lipidů při spontánní hydrolýze proteinů pankreatu, včetně lithostatinu, při tvorbě nerozpustných sraženin bílkoviny a vápníku. Existují důkazy, že u pacientů s CP dochází ke zvýšení aktivity lipidové peroxidace s největšími změnami v opakujícím se průběhu CP. Podle V.I.Onopriev. et al. u pacientů s CP dosahuje průměrná hladina dienových konjugátů 0,747 ± 0,123 U / mg lipidu a významně převyšuje ukazatele ve skupině zdravých jedinců. Kromě toho autoři zjistili, že u pacientů s CP s anamnézou až 10 let byl tento indikátor 0,564 ± 0,153 U / mg lipidu a průměrná hodnota indikátoru ve skupině pacientů s CP s anamnézou delší než 10 let byla 1,14 ± 0,347 U / mg lipidu. Na základě získaných údajů autoři navrhují použít indikátory stavu peroxidace lipidů jako kritérium závažnosti onemocnění a jako prognostický signál možného relapsu. Není divu, že se v současné době široce diskutuje o teorii „oxidačního stresu“ - akumulaci produktů peroxidace lipidů v acinárních buňkách, volných radikálů, které způsobují poškození buněk, zánětu, syntéze cytokinů, proteinů akutní fáze.

Nedávno vyšlo najevo, že v zóně zánětlivých reakcí dochází ke zvýšené tvorbě NO radikálů - oxidu dusnatého, které mají pozměňující účinek. NO je diatomická molekula volných radikálů, jejíž absence náboje a malé rozměry zajišťují lipofilitu a vysokou permeabilitu přes membrány buněk a buněčných struktur. Průměrná délka života v biologických tkáních je 5,6 sekundy. Přítomnost jednoho elektronu s nepárovým spinem dává molekule NO vysokou reaktivitu a široké spektrum biologického působení. Byl tedy odhalen cytotoxický účinek NO. Existují důkazy, že během syntézy NO za zánětlivých podmínek tato sloučenina vyvolává vazodilataci, lokální poškození parenchymu orgánu náchylného k zánětu a poté jeho ischemii. Účinky způsobené NO hrají důležitou roli v mechanismech vývoje akutního a chronického zánětu slinivky břišní.

Významné místo v patogenezi CP má potravní nedostatek antioxidantů, který se nejjasněji projevuje u juvenilní varianty onemocnění. Uzavírá patogenetický řetězec apoptózy acinárních buněk a urychluje procesy fibrogeneze v pankreatu.

Jakýkoli chronický zánětlivý proces je doprovázen narušením činnosti takových základních homeostatických systémů těla, jako jsou homeostaziologické a imunitní, a jejich změny mohou vést jak k patogenezi onemocnění, tak přispět ke vzniku závažnějších a prognosticky nepříznivých forem.

Během období exacerbace CP se aktivita srážení krve zvyšuje se současnou inhibicí aktivity fibrinolýzy. Agregace krevních destiček se zvyšuje, reologické vlastnosti krve, její viskozita jsou narušeny, mění se fyzikálně-chemické vlastnosti erytrocytů.

U pacientů s CP je podle údajů tromboelastogramu jasně vysledovatelný hyperkoagulační syndrom: dvojnásobné snížení reakční doby, tvorba sraženiny, koagulační konstanta a celková koagulační konstanta. U pacientů s CP se obsah fibrinogenu zvyšuje o 60% a pružnost sraženiny o 70%; v přítomnosti zubního kamene v pankreatu, cystách, pankreatogenním diabetes mellitus se projevy hyperkoagulace stávají výraznějšími; zvyšuje se obsah fibrinogenu, snižují se ukazatele obecné konstanty srážení krve.

U pacientů s CP byly podle Dopplerova měření zaznamenány poruchy průtoku krve, nejvýraznější v hlavě pankreatu. Exacerbace CP je charakterizována nalačno a postprandiální nedostatečností splanchnického průtoku krve. Podle morfologické studie resekovaných oblastí pankreatu bylo zjištěno, že nejčastějšími změnami v intraorganických arteriálních kmenech pankreatu jsou hypertrofie svalové vrstvy, hyperelastóza, dystonické změny v tepnách středního a malého kalibru. Arteriální část mikrovaskulatury se střídajícími se oblastmi cévního spasmu a parézy, stagnace krve v nich sousedila s ložisky perivaskulárních změn a otoků. Byly pozorovány intususcepce tepen, narovnaná zavedením spasmodické proximální části tepny do pareticky rozšířené distální. Ukázalo se, že invaginovaná část cévy je obrácená, vnitřní elastická membrána a intima byly umístěny na vnějším povrchu vaginátu. Tyto změny jsou pozorovány ve 30% případů, což nám umožňuje dospět k závěru, že během exacerbace CP existují významné, možná primární poruchy přívodu krve do pankreatu..

Existuje názor, že aterosklerotické léze aorty a jejích větví přispívají k časné klinické manifestaci CP..

Imunitní poruchy u chronické pankreatitidy

Pankreas je obzvláště „imunogenní“ orgán, který je obtížně proveditelný. V současné době se objevuje stále více vědeckých prací ukazujících významná porušení buněčných a humorálních vazeb imunity u CP. Ve většině studií o stavu buněčné imunity u CP byl zaznamenán pokles obsahu T-lymfocytů. Během přechodu na remisi se počet T-lymfocytů zvyšuje, ale zůstává významně snížen. U CP klesá počet lymfocytů, které tvoří „plné“ růžice (plný T-ROC), a zvyšuje se obsah lymfocytů, které netvoří růžice (O-buňky). Obzvláště vysoká hladina O-lymfocytů je zaznamenána u těžkých forem CP, protože tato subpopulace je představována buňkami závislými na těle a přirozenými zabijáky, které mají cytolytické a cytotoxické účinky..

S exacerbací CP klesá počet T-pomocníků a T-supresorů a mění se také poměr mezi T-pomocníky a T-supresory. Někteří autoři rozlišují podle poměru pomocníků / supresorů skupiny pacientů s CP s autoimunitní složkou (pomocníci / supresory 5,0). Obecně je funkční stav T-lymfocytů u chronické pankreatitidy hodnocen většinou autorů jako snížený.

Buněčné imunologické odpovědi na pankreatickou tkáň jsou nejčastěji studovány v CP. Více než polovina pacientů s CP má pozitivní reakci blastformace lymfocytů na tkáň pankreatu. Současně neexistuje shoda ohledně závažnosti buněčných imunologických reakcí na tkáň pankreatu ve stadiu exacerbace a remise. Řada vědců zaznamenává jejich nárůst ve stadiu exacerbace, zatímco existují důkazy o zvýšení buněčných imunologických reakcí a ve stadiu remise CP, detekovaných se stejnou frekvencí. U pacientů s CP byla zaznamenána pozitivní reakce inhibice migrace leukocytů s antigenem z tkáně pankreatu; odhalila buněčnou senzibilizaci na trypsin a inzulín s největšími změnami během exacerbace. Názor na vedoucí úlohu buněčného spojení imunity v chroničnosti a progresi CP se tedy zdá být docela rozumný, zatímco u akutní pankreatitidy jsou převážně pozorovány posuny faktorů humorální imunity.

V posledních letech přitahuje pozornost mnoha vědců studium patogenetické úlohy cytokinů při vývoji nemocí (RV), která je spojena zejména s podrobným popisem funkce pomocníků T (Tx 1 a Tx 2 ), produkující různá spektra cytokinů (Tx 1 vylučují interleukin-2 (IL), tumor nekrotizující faktor-b (TNF), interferon-g (TFN); Čt 2 vylučují IL-4, IL-5, IL-10; T buňky obou subpopulací vylučují IL-3, TNF-a, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů). Kromě lymfocytů produkují cytokiny monocyty, makrofágy, neutrofily, keratinocyty, Langerhansovy buňky.

Cytokiny jsou nízkomolekulární proteiny produkované buňkami různých typů, konstitutivně nebo pod vlivem aktivačních vlivů. Cytokiny regulují růst a diferenciaci různých buněčných linií, jejich metabolickou a funkční aktivitu, včetně buněk exo- a endokrinního pankreatu. Všechny cytokiny mají společné vlastnosti: nízkomolekulární hmotnost (méně než 80 kDa), autokrinní a parakrinní způsoby buněčné regulace, účast na vývoji imunitní odpovědi a zánětu, vazba na vysoce afinitní receptory specifické pro každý cytokin nebo jejich skupiny, pleotropní biologická aktivita, účast při syntéze DNA, RNA a bílkovin v buňkách, vzájemné interakce a dalších mediátorů.

Cytokiny lze rozdělit do několika rodin různých regulátorů, včetně interleukinů, které zprostředkovávají humorální komunikaci mezi leukocyty; interferony s antivirovou a antiproliferativní aktivitou; faktory nekrózy nádoru (TNF); faktory, které transformují růst buněk; růst a faktory stimulující kolonie. Každý cytokin má překrývající se, synergickou nebo inhibiční aktivitu vůči jiným cytokinům, což zajišťuje optimální vývoj imunitních odpovědí v síti cytokinů. Ten je považován za samoregulační systém, jehož fungování spolu se samotnými cytokiny, antagonisty cytokinových receptorů, rozpustných cytokinových receptorů, protilátek proti cytokinům, inhibičních proteinů.

Interleukiny jsou faktory, které poskytují humorální vazbu v interakci lymfocytů s makrofágy a jinými buňkami těla. V současné době je známo 18 interleukinů, kterými jsou růst (IL-2, IL-3, IL-4, IL-7, 1L-9, IL-12, IL-15), diferenciace (TL-2, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-12), chemoatraktivní faktory (IL-6, IL-8), inhibitory růstu (IL-10).

Navzdory neustálému nárůstu zájmu o studium role různých cytokinů v patogenezi onemocnění pankreatu není mnoho prací věnovaných jejich účasti na vývoji CP. To je částečně způsobeno skutečností, že indukovaná akutní pankreatitida v experimentu na zvířatech, nebo například reaktivní pankreatitida po endoskopické retrográdní cholangio-pankreatografii v klinickém prostředí, jsou ideálními modely pro studium patologických procesů v pankreatu. Na druhou stranu vysoká úmrtnost na akutní pankreatitidu a nekrózu pankreatu určuje potřebu primárního hledání neprozkoumaných mechanismů patogeneze s perspektivou vývoje nových léčebných metod. V této situaci se zdálo, že proces studia cytokinů u chronické pankreatitidy je „ve stínu“, což má další objektivní důvody. Vzhledem k tendenci většiny chorob v posledních letech k patomorfóze je klinická diagnostika CP komplikovanější; v některých případech je pro stanovení diagnózy CP nutné použít celý arzenál moderních výzkumných metod (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie, počítačová tomografie, endoskopická endosonografie, biochemické testy a studie exokrinní funkce pankreatu), která není vždy k dispozici, zejména při ambulantním vyšetření.

Většina autorů dělí cytokiny podle funkcí, které vykonávají, na prozánětlivé a regulační (protizánětlivé). První skupina zahrnuje IL 1,2,6,8,12, TNF-a; ve druhém - IL 4,7,10,11, endogenní antagonisté IL-1 receptorů (IL-1Ra).

Podle velké většiny moderních vědeckých prací hrají prozánětlivé a regulační cytokiny klíčovou roli v patogenezi akutní a chronické pankreatitidy. Existují důkazy o vedoucí roli cytokinů při tvorbě pankreatické fibrózy, pankreatické nekrózy a při vstupu do celkového krevního řečiště (s transformací lokální zánětlivé reakce na systémovou), při rozvoji intoxikačního syndromu a selhání více orgánů, o kterém je známo, že je častou příčinou úmrtí při akutní pankreatitidě.... I při mírné pankreatitidě vyvolané ERCP dochází k významnému systémovému uvolňování cytokinů. Existují důkazy o účasti cytokinů na patogenezi alkoholické pankreatitidy.

IL-1 je jedním z prvních komplexně studovaných cytokinů; zahrnuje 3 frakce - membránově vázanou formu IL-1 a (hmotnost 22 kDa) a rozpustné formy IL-1 a a 1L-1 b (hmotnost 17,5 kDa). Je syntetizován mononukleárními buňkami, fibroblasty, keratinocyty, lymfocyty, syntézu IL-1 lze vyvolat jinými cytokiny - TNF-a, IFN (- a, - b, - g). IL-1 zprostředkovává obecné zánětlivé reakce: horečka, leukocytóza, zvýšená vaskulární permeabilita, indukuje syntézu proteinů akutní fáze v játrech. Jako lokální indikátor zánětu IL-1 podporuje uvolňování histaminu, plazminogenu, eikosanoidů a volných radikálů buňkami zánětlivého infiltrátu.

V mnoha vědeckých publikacích byly zaznamenány vysoké hladiny 1L-1b během exacerbace CP, avšak přesné mechanismy škodlivého účinku IL-1b nejsou plně definovány. Podle experimentálních údajů trypsin stimuluje uvolňování 1L-1 b makrofágy in vivo (až 160,6 pg / ml) a in vitro, a tak spouští jednu ze zánětlivých kaskád pankreatických lézí. Současně s rozvojem reaktivní pankreatitidy na pozadí endoskopické retrográdní pankreatografie bylo zaznamenáno zvýšení plazmatických koncentrací IL-1 b pouze ve 20% případů, existují důkazy, že IL-1 b nemá přímý cytotoxický účinek na acinární buňky pankreatu.

Ve studiích Gazizova A.R. bylo prokázáno významné zvýšení (7,6krát) 1L-1 b na 156,92 pg / ml u pacientů se vzácně se opakující CP, zatímco u pacientů s často se opakující CP a u pacientů CP s těžkou exokrinní pankreatickou nedostatečností, plazmatické hladiny IL-1 b překročily normální hodnoty 11,3, respektive 14,2krát [1 B]. Těmto údajům odporuje studie Sparmanna G. a kol., Která ukázala významné zvýšení IL-1 b v krvi pouze s exacerbací CP, protože exacerbace ustoupila, byly zvýšeny pouze hladiny IL-2 a INF-g.

Podle řady nedávných publikací se má za to, že hlavním mechanismem prozánětlivého působení není ani tak nárůst IL-1b v krevním séru, ale nerovnováha mezi IL-1b a antagonistou receptoru IL-1 (IL-IRa), který soutěží s IL-1 o jeho membránové receptory. IL-IRa je 22 kDa glykoprotein, který je indukován makrofágy, polymorfonukleárními leukocyty, fibroblasty pod vlivem IL-1, TNF-a a dalších cytokinů. Závažnost akutní pankreatitidy lze předpovědět podle stupně nerovnováhy mezi IL-1B a IL-IRa. Ve studiích Mayera J. a kol., Kteří stanovili hladiny IL-1 b a IL-IRa u 51 pacientů s akutní pankreatitidou po dobu 7 dnů, bylo prokázáno, že k této nerovnováze došlo u pacientů s těžkým průběhem a nepříznivým výsledkem pankreatitidy. Při studiu hladin IL-1b a IL-IRa u pacientů s reaktivní pankreatitidou na pozadí endoskopické retrográdní pankreatografie bylo zjištěno diagnosticky významné zvýšení pouze IL-IRa, zatímco IL-1b nebyl v systémové cirkulaci vůbec nalezen. Studie nerovnováhy IL-1b a IL-IRa v CP jsou jediné a naznačují podobnou změnu plazmatických koncentrací IL-1b a IL-IRa ve fázi remise a exacerbace CP.

IL-2, uznávaný jako jeden z hlavních imunoregulačních mediátorů imunitního systému, je produkován výhradně pomocnými T buňkami typu 1. Hraje roli růstového faktoru, aktivátoru T a B lymfocytů, přírodních zabijáků a podporuje vývoj zabijáků aktivovaných lymfokiny. Vazbou na receptor (IL-2R) na povrchu T-lymfocytů způsobuje IL-2 buněčnou proliferaci [4B]. Studie produkce IL-2 a IL-2R při pankreatitidě jsou prezentovány v izolovaných dílech. Pokles IL-2R v CP byl zaznamenán ve studiích Regoly-Merei J. a kol. A konzumace alkoholu, kouření tabáku a přítomnost diabetes mellitus významně neovlivnily pokles plazmatické koncentrace IL-2R. Naopak, v experimentálním modelu na potkanech bylo během vývoje CP zaznamenáno zvýšení IL-2 a IL-2R..

IL-6 je po stimulaci produkován monocyty, fibroblasty, endotelovými buňkami a také makrofágy, lymfocyty, žírnými buňkami a eosinofily. Kromě stimulace syntézy proteinů akutní fáze jaterními buňkami působí IL-6 jako růstový faktor pro zralé B-lymfocyty a indukuje jejich přeměnu na plazmatické buňky. Účast IL-6, stejně jako jiných prozánětlivých cytokinů, na patogenezi akutní a chronické pankreatitidy byla stanovena mnoha autory a jedna z hlavních rolí je přiřazena k zahájení IL-6 lokálního zánětlivého procesu v pankreatu do systémové zánětlivé odpovědi s rozvojem intoxikace a v závažných případech syndromu selhání více orgánů. S relativně nižšími hladinami IL-6 v krvi pacientů s akutní pankreatitidou získává druhý příznivější klinický průběh..

Ve studiích Kaw M. a kol., Na modelu reaktivní pankreatitidy po ERCP, bylo zaznamenáno zvýšení plazmatických koncentrací IL-6 v první den na 16,6 ± 2,06; 73,0 ± 15,6 a 235,5 ± 26,31 pg / ml s různým stupněm závažnosti (od mírné po těžkou). Druhý den autoři zaznamenali progresivní vzestup hladin IL-6 na 18,92 ± 3,28; 100,17 ± 11,56 a 438,2 ± 71,5 pg / ml u mírné, středně těžké a těžké pankreatitidy a tyto koncentrace korelovaly se zvýšením plazmatických koncentrací C-reaktivního proteinu, zatímco v pankreatické lipáze nebyly pozorovány žádné významné změny... Na základě získaných údajů autoři dospěli k závěru, že IL-6 je markerem závažnosti reaktivní pankreatitidy. Podle dalších údajů bylo v první den vývoje pankreatitidy vyvolané ERCP zaznamenáno zvýšení hladiny IL-6 v periferní krvi na 81,6 pg / ml.

Zvýšení plazmatických koncentrací IL-6 v akutní fázi poškození pankreatu bylo zaznamenáno jak u potkanů, tak v klinických studiích s pankreatickou nekrózou a nejnovější údaje naznačují, že senzitivita stanovení 1L-6 při pankreatické nekróze je 100%, specificita 20% a prognostická hodnota je 55%. Interleukin-8 - protein o hmotnosti 8 kDa, patří do alfa větve rodiny malých cytokinů - chemokinů, známých jako faktor chemotaxe neutrofilů a proteinu aktivujícího neutrofily; produkované aktivovanými monocyty a makrofágy. Existuje názor, že exacerbace chronické rekurentní pankreatitidy nastává v důsledku aktivace (samoaktivace) mononukleárních fagocytů v ohnisku chronického zánětu s uvolňováním IL-8, který přitahuje neutrofily do místa zánětu. Tento mechanismus exacerbace CP (cytokinů) je autory považován za alternativu k mechanismu intraacinární aktivace trypsinu z trypsinogenu. Vedoucí úlohu IL-8 jako chemokinu odpovědného za zánětlivou infiltraci pankreatického parenchymu v CP uznávají další autoři..

Indikátory sérového IL-8 se liší v různých obdobích CP, nejvyšší koncentrace byly pozorovány během exacerbace (až 151,12 ± 15,66 pg / ml), ve fázi přechodu nemoci do remise byl zaznamenán významný pokles plazmatické koncentrace IL-8 na 104,73 ± 1,23 pg / ml. Nejnižší hladina IL-8 byla pozorována u pacientů v období stabilní remise (93,40 ± 1,93 pg / ml). Podobné výsledky byly zaznamenány i v jiných pracích a bylo prokázáno, že parametry IL-8 v séru u pacientů s CP v období remise jsou významně vyšší než u skupiny zdravých jedinců. Během exacerbace CP stoupá obsah IL-8 v krvi 3 až 14,3krát, v závislosti na závažnosti CP. Při stanovení messengerové RNA 1L-8 ve tkáni pankreatu u pacientů s CP byly zaznamenány signifikantně vyšší koncentrace než ve tkáni nezměněného pankreatu. Podle Di Sebastiana P. a kol. Byly nejvyšší koncentrace IL-8 v tkáni prostaty v CP zjištěny perineurálně a v buňkách atrofovaného parenchymu a přímá korelace (r = 0,795) mezi přítomností duktální metaplázie a úrovní zánětlivých změn v tkáni prostaty zprostředkovaných IL-8.

Zvýšení IL-8 bylo pozorováno u pacientů s alkoholovou etiologií pankreatitidy po ERCP v pooperačním období u pacientů s pankreatickou nekrózou, kteří podstoupili pankreatickou resekci, a IL-8 je považován nejen za marker závažnosti pankreatitidy, ale také za hlavní faktor při aktivaci systémových zánětlivých reakcí.

IL-10 je silný protizánětlivý cytokin s imunosupresivní a protizánětlivou aktivitou, je tvořen T-pomocníky typu 2, aktivovanými monocyty a žírnými buňkami, inhibuje syntézu cytokinů, je ko-stimulátorem proliferace žírných buněk, thymocytů a diferenciačním kofaktorem pro cytotoxické T buňky. IL-10 podporuje růst B buněk a podílí se na jejich diferenciaci.

V současné době nahromaděné vědecké údaje naznačují, že protizánětlivé účinky IL-10, pozorované na buněčné úrovni, mohou řídit imunitní a zánětlivou odpověď a vývoj syntetických analogů IL-10 je velmi slibný, protože tyto léky budou mít imunomodulační a protizánětlivé účinky. Podle experimentálních údajů tedy zavedení 10 000 IU 1L-10 po indukci akutní pankreatitidy přispělo ke zvýšení míry přežití až o 45% případů, zatímco ve skupině s indukovanou pankreatitidou, která v plánu léčby nedostala TL-10, byla úmrtnost 100%. Podávání IL-10 potkanům s indukovanou pankreatitidou významně snižuje hladinu amylasémie a plazmatické koncentrace IL-1 a TL-6..

Existují konfliktní údaje o experimentálním použití IL-10 u lidí. Zavedení 8 μg / kg lidského rekombinantního IL-10 před endoskopickou retrográdní pankreatografií tedy není účinné v prevenci reaktivní pankreatitidy. Současně existují důkazy o účinnosti profylaktického podávání IL-10 30 minut před endoskopickou retrográdní pankreatografií.

V současné době bylo prokázáno, že právě buňky pankreatu jsou zdrojem IL-10 uvolňovaného v reakci na zánět nebo nekrózu pankreatu; transkripce messengerové RNA 1L-10 pozitivně koreluje s hladinou IL-10 v krevní plazmě a koncentrací IL-10 v tkáních slinivky břišní. U pacientů s těžkou pankreatitidou došlo ve všech případech k významnému zvýšení plazmatických koncentrací IL-10 s průměrnými hodnotami 92 ± 15 pg / ml, nicméně není možné spolehlivě určit nepříznivý výsledek na základě hladiny IL-10. Zároveň nedošlo k významným změnám v plazmatickém IL-10 u pacientů s chronickou alkoholickou pankreatitidou..

Zvýšení IL-10 v krvi u pacientů podstupujících ERCP koreluje se závažností syndromu bolesti břicha a délkou endoskopické retrográdní pankreatografie, což lze vysvětlit jako ochrannou imunitní odpověď na rozdíl od indukce prozánětlivých cytokinů - IL-1, IL-6, TNF-a a další.

Existují experimentální údaje o zvýšení IL-10 po indukci akutní pankreatitidy u potkanů ​​a hladina IL-10 byla vyšší u edematózní pankreatitidy než u pankreatické nekrózy, což může naznačovat nedostatečnost protizánětlivé imunitní odpovědi ve vývoji pankreatické nekrózy. Vyšší koncentrace IL-10 v krvi než hladiny IL-6 a IL-8, a tedy i zvýšení poměrů IL-10 / IL-8 a IL-10 / IL-6, je doprovázeno lepšími klinickými výsledky léčby a příznivou prognózou pankreatitidy.

Našli jsme sporadická data o zapojení IL-4, IL-11, IL-18, IL-22 do poškození pankreatu, což vyžaduje další studium..

Faktor nádorové nekrózy alfa (TNF-a) - protein 17 kDa, aktivní jako trimer. Také známý jako kachektin, makrofágový cytotoxin; produkované aktivovanými monocyty / makrofágy, neutrofily, T buňkami, NK buňkami, fibroblasty. Vazbou na receptor (TNF-a) je faktor nekrózy nádorů schopen zahájit program buněčné smrti. TNF-a způsobuje poškození endotelu se snížením antikoagulační aktivity a zvýšením trombogenního potenciálu; zvyšuje syntézu proteinů akutní fáze a potlačuje aktivitu cytochromu P-450 v játrech, zvyšuje aktivitu makrofágů a jejich syntézu IL-1 a IL-6. TNF-a je také schopen vyvolat horečku jak přímo (stimulací syntézy prostaglandinu Ea endotelovými buňkami hypotalamických cév), tak nepřímo (indukcí uvolňování IL-1)..

U pacientů s rekurentní CP došlo k významnému zvýšení TNF-α v krvi a vyšší hodnoty byly zaznamenány u pacientů s alkoholickou genezí onemocnění. Existují důkazy o významném rozdílu v plazmatických hladinách TNF-α u pacientů s CP různé etiologie. Podle Shirinskaya N.V. et al., v první den exacerbace CP, byla hladina TNF-a u pacientů s alkoholickou a biliární CP 376,44 ± 91,43 pg / ml, respektive 27,72 ± 6,06 pg / ml. Na pozadí standardní terapie zaznamenali autoři do 5. dne od začátku exacerbace pokles hladiny TNF-a ve skupině pacientů s alkoholickou pankreatitidou a zvýšení pacientů s biliární CP (18,05 ± 5,96 pg / ml a 271,57 ± 42,21). pg / ml). Na základě vlastních údajů autoři dospěli k závěru, že diferenciální diagnostika různých etiologických forem CP je možná pomocí studia plazmatických koncentrací TNF-a. Existují důkazy o zvýšení hladiny TNF-a nejen během exacerbace, ale také ve fázi remise, což naznačuje pokračování zánětlivého procesu v pankreatu. To má zásadní význam z hlediska diagnostiky a hodnocení závažnosti průběhu onemocnění, jakož i léčby pacientů v období mezi relapsy a prevence následné exacerbace CP..

Transformující růstový faktor (TGF-b) je rodina cytokinů, která zahrnuje 5 izoforem kódovaných různými geny. Funkčně aktivní formou je homodimer (25 kDa), sestávající ze dvou 12,5 kDa polypeptidů. V předem vytvořené formě je faktor uložen v krevních destičkách; makrofágy, lymfocyty a fibroblasty jsou také schopné syntézy TGF-b. Ve vysokých koncentracích stimuluje TGF-b proliferaci fibroblastů, chondrocytů. TGF-b snižuje sekreci proteáz, jako je kolagenáza, aktivátor plazminogenu, katepsin L, stromolysin, a stimuluje syntézu kolagenu, proteoglykanů, glykosaminoglykanů, fibronektinu, trombospondinu.

Existují údaje založené na studii koncentrací cytokinů v pankreatické šťávě u pacientů s CP, které prokazují přítomnost vysokých koncentrací TGF-b v pankreatické šťávě, zatímco IL-10, IL-6 a TNF-a byly zvýšeny v menší míře. Na základě získaných údajů se dospělo k závěru, že TGF-b hraje důležitou roli v progresi CP zvýšením lokální zánětlivé odpovědi, stimulací fibroblastů a sekrece kolagenu, což vede k pankreatické fibróze. Tato skutečnost naznačuje, že hledání léků s inhibičním účinkem na TGF-b je slibné, s jehož pomocí je možné snížit progresi pankreatické fibrózy u CP. Během tvorby experimentální CP u potkanů ​​byly nejvyšší hodnoty TGF-b zaznamenány 12 týdnů po nástupu exacerbace, doprovázené morfologickými změnami v pankreatu (rozvoj fibrózy), s nejvýraznějším fibrotickým procesem do 16 týdnů od nástupu exacerbace. Tato fakta naznačují význam TGF-b při potenciaci fibrogeneze v pankreatu u pacientů s CP. Existují důkazy, že nejen TGF-b, ale také růstové faktory krevních destiček hrají roli při stimulaci fibroblastů a progresivní fibróze pankreatu, takže fibroblasty a krevní destičky hrají ve vývoji pankreatické fibrózy kooperativní roli. Existuje názor, že vysoké indexy TGF-b v CP působí nejen jako určující vývoj fibrózy, ale jsou také známkou rozvoje endokrinní nedostatečnosti pankreatu. Při zkoumání tkání resekovaného pankreatu po chirurgickém zákroku na CP bylo zjištěno, že receptory pro TGF-β se zvýšily 5–38krát, obsah kolagenu typu I se zvýšil 24krát ve srovnání s nezměněnou pankreatickou tkání. Kromě toho byly tyto změny detekovány častěji v buňkách potrubí a oblastech metaplazie, oblastech atrofie acini. Nedávno bylo známo, že pankreatické epiteliální buňky zvyšují syntézu TGF-p během autokrinní regenerace. Kromě toho TGF-β reguluje expresi vlastních receptorů během procesu regenerace.

V současné době je tedy většina vědeckých prací zabývajících se studiem profilu cytokinů u akutní a chronické pankreatitidy experimentální, což v klinické praxi ne vždy najde skutečné potvrzení. Subtilní imunologické mechanismy interakcí cytokinů ve vývoji zánětlivých změn v pankreatu zůstávají nedostatečně studovány; vztah mezi lokálními a systémovými koncentracemi interleukinů, úrovní zánětlivých změn v pankreatu a poškozením jeho funkce není zcela jasný. Jedním z nejdůležitějších mechanismů patogeneze zánětu pankreatu je nerovnováha mezi prozánětlivými a regulačními cytokiny. Další studium dosud neznámých mechanismů působení cytokinů má velký význam pro vývoj nových metod léčby pacientů s pankreatitidou..

Klasifikace

  1. Podle morfologických charakteristik
    1. Intersticiálně-edematózní
    2. Parenchymální
    3. Fibrosclerotic (indurativní)
    4. Hyperplastické (pseudotumorózní)
    5. Cystická
  2. Klinickými projevy
    1. Možnost bolesti
    2. Hyposecretory
    3. Asthenoneurotický (hypochondriální)
    4. Latentní
    5. Kombinovaný
  3. Podle povahy klinického kurzu
    1. Zřídka opakující se
    2. Často recidivující
    3. Trvalý
  4. Podle etiologie
    1. Biliární závislé
    2. Alkoholik
    3. Dysmetabolické (diabetes mellitus, hyperparatyreóza, hypercholesterolemie, hemochromatóza)
    4. Infekční
    5. Lék
    6. Idiopatické
  5. Komplikace
    1. Poruchy odtoku žluči
    2. Portální hypertenze (subhepatická forma)
    3. Infekční (cholangitida, abscesy)
    4. Zánětlivé změny (absces, cysta, parapankreatitida, enzymatická cholecystitida ", erozivní ezofagitida, gastroduodenální krvácení, včetně Mallory-Weissova syndromu, stejně jako zápal plic, pleurální výpotek, syndrom akutní dechové tísně, paranefritida, akutní selhání ledvin)
    5. Endokrinní poruchy (pankreatogenní diabetes mellitus, hypoglykemické stavy)

Podle ON Minushkin mohou komplikace CP zahrnovat také břišní ischemický syndrom, septické stavy, reaktivní hepatitidu; dále autor navrhuje rozdělit cholestatický syndrom na ikterickou a anikterickou formu. Existuje názor, že je nutné izolovat vzácné atypické varianty klinického průběhu CP podle typu „chemické“ artritidy postihující malé klouby rukou, liponekrózy podkožní tkáně atd..

Často používaný termín „reaktivní pankreatitida“ definuje pankreatickou odpověď na pozadí akutní nebo exacerbace chronické patologie orgánů funkčně a morfologicky souvisejících s pankreasem. Reaktivní pankreatitida končí, když je eliminována exacerbace základního onemocnění, protože chronická forma kurzu reaktivní pankreatitida neexistuje a nelze ji diagnostikovat.

Existuje klasifikace CP podle závažnosti průběhu onemocnění, částečně odpovídající klasifikaci V.T. Ivashkina a kol. podle povahy klinického průběhu, ale s některými vlastnostmi:

  • Snadný průběh nemoci
    Vzácné (1–2krát ročně) a krátké exacerbace, rychle zmírňující syndrom bolesti břicha. Funkce RV není narušena. Bez zhoršení je zdravotní stav pacienta uspokojivý. Nebyl zaznamenán žádný pokles tělesné hmotnosti. Indikátory koprogramu v normálních mezích.
  • Průběh onemocnění je mírný
    Exacerbace 3-4krát ročně s prodlouženým syndromem bolesti břicha, epizodami pankreatické enzymémie. Porušení exokrinních a endokrinních funkcí pankreatu je mírné (změny povahy stolice, steatorea, creatorea, latentní diabetes mellitus), během instrumentálního vyšetření - ultrazvukové a radioizotopové známky poškození pankreatu.
  • Silný proud
    Průběžně relabující průběh, časté a dlouhodobé exacerbace. Bolest v břišním syndromu je trvalá. Těžké dyspeptické poruchy, pankreatogenní průjem způsobený závažnými poruchami exokrinní funkce slinivky břišní, prudké porušení celkového trávení vedou k progresivnímu úbytku hmotnosti, až kachexii, polyhypovitaminóze. Vyvíjí se pankreatogenní diabetes mellitus.

Je třeba poznamenat, že takové rozdělení CP je velmi podmíněné, protože často u lůžka konkrétního pacienta čelíme známkám charakteristickým pro podskupiny různé závažnosti. To částečně závisí na etiologii CP, na morfologických změnách v orgánu, na možnosti vzniku závažných komplikací iu pacientů s mírným onemocněním. Tento výběr skupin pacientů podle závažnosti má praktický význam pro lékaře poliklinik, kteří provádějí dynamické monitorování pacientů s CP..

Diagnostika

Po mnoho let zůstalo studium fyziologie a patologie pankreatu velmi obtížným úkolem, což je způsobeno topografickými a anatomickými rysy tohoto orgánu a latentní povahou většiny jeho onemocnění v počátečních fázích. Podle slavného specialisty v oboru pankreatologie G.F. Stručně: "Pankreas pomalu a neochotně odhalil svá tajemství." Významný fyziolog R. Heidenhain věřil, že vědci opustí tuto oblast výzkumu bez lítosti, ale bez velkých úspěchů. Ve známé příručce interního lékařství M.P. Kon-chalovský (1935) uvedl, že onemocnění pankreatu nejsou tak častá a ještě méně často rozpoznaná v pacientově pastelu; častěji se diagnóza provádí na operačním sále nebo dokonce na řezacím stole. Existuje také příklad Kehrova poznání, že u prvních 900 pacientů operovaných pro onemocnění žlučových cest neviděl jedinou pankreatitidu a mezi dalšími 540 případy našel 102 případů CP jen proto, že je hledal.

Rychlý technologický pokrok za posledních 20 let však způsobil revoluci v procesu screeningu pacientů s onemocněním pankreatu, což lékařům umožnilo diagnostikovat s přesností, o jaké se dosud nesnilo. Stejně jako pro studium dalších orgánů byla navržena řada vysoce informativních laboratorních a instrumentálních metod: stanovení enzymů, specifických proteinů, záření (ultrazvuk - ultrazvuk, počítačová tomografie - CT, magnetická rezonance - MRI), endoskopické (ERCP, endo-ultrazvuk) a další výzkumné metody. Proces vývoje diagnostických technologií v pankreatologii lze rozdělit do tří fází: do počátku 70., 70. a 80. a 90. let 20. století..

V první fázi byly diagnostické schopnosti pankreatologa omezeny na klinické vyšetření pacienta, studium výsledků koprogramu a rentgenové vyšetření břišních orgánů. Citlivost a specificita, a tedy i diagnostický informační obsah, byly nízké. Typický koprologický syndrom pankreatické nedostatečnosti se vyvinul se ztrátou 80-90% funkčního orgánového parenchymu. Prostý rentgen orgánů břišní dutiny umožnil detekovat kalcifikace v pankreatu až v pozdním stadiu onemocnění u 30% pacientů, proto nejléčitelnější pacienti s menšími poruchami funkce pankreatu prakticky nespadali do zorného pole lékařů.

Druhá fáze vývoje diagnostických technologií v pankreatologii byla poznamenána vznikem velkého množství vysoce informativních metod pro zobrazování pankreatu a studium funkce pankreatu, které jsou široce používány dodnes..

Mezi zobrazovacími metodami je ERCP považován za „zlatý standard“ v diagnostice CP. Informace o úspěšném používání ERCP se objevily v letech 1968-1969; u nás byla tato technika poprvé provedena v roce 1971. ERCP vám umožňuje získat podrobný rentgenový obraz duktálního systému žlázy s charakteristickými patologickými změnami.

Mezi neinvazivními metodami instrumentální diagnostiky si ultrazvuk získal velkou popularitu díky své obecné dostupnosti, jednoduchosti a nákladové efektivitě v kombinaci s poměrně vysokou citlivostí a specifičností. CT je slibná metoda pro rozpoznávání změn ve velikosti, konfiguraci a hustotě pankreatu. Citlivost (74-92%) a specificita (85-90%) metody jsou obecně o něco vyšší než u ultrazvuku. Metoda umožňuje identifikovat ohniska nekrózy, kalcifikací a cyst, které nelze detekovat ultrazvukem. Důležitou výhodou CT je navíc nižší míra selhání spojená s obezitou nebo plynem v tlustém střevě. Současně však CT není kvůli ruským standardům obecně k dispozici (kvůli vysokým nákladům). MRI má informační hodnotu srovnatelnou s CT, avšak použití MRI v klinické praxi zůstává omezené kvůli nedostatečné dostupnosti a vysokým nákladům..

Běžnou nevýhodou zobrazovacích metod RV je nedostatek informačního obsahu při včasném rozpoznávání CP, kdy jsou morfologické změny v RV minimální nebo stále chybí. V tomto případě je nutná studie funkce pankreatu. Testy ke stanovení exokrinní funkce pankreatu lze rozdělit do 2 skupin: přímé testy vyžadující duodenální intubaci a neinvazivní nepřímé metody. Přímé metody pro hodnocení funkce pankreatu spočívají v přímém stanovení indikátorů sekrece pankreatu (enzymy, alkalita bikarbonátu, objem sekrece) v obsahu duodena získaného pomocí dvoukanálové sondy před a po exogenní (hormonální) nebo endogenní (směs potravin) stimulace. Tyto testy jsou však časově náročné, nákladné a obtížně reprodukovatelné. Použití těchto testů proto není vhodné pro praktické použití a je omezeno na vědecká centra..

Později byly navrženy chemické a radionuklidové metody pro kvantitativní hodnocení steato- a creatorrhea, které umožňují určit pankreatickou nedostatečnost v dřívějším stadiu a odlišit ji od mimopankreatických příčin malabsorpčního syndromu. Radionuklidové metody nejsou široce používány kvůli vysokým nákladům a přítomnosti radiační expozice na těle subjektu. Kromě toho výsledky těchto metod závisí na absorpci v tenkém střevě, což ne vždy dostatečně odráží stupeň poškození slinivky břišní. Hlavní nevýhodou většiny nepřímých funkčních testů je jejich nízká citlivost, zejména na počátku onemocnění, s mírnou exokrinní nedostatečností.

Třetí etapa ve vývoji diagnostických technologií v pankreatologii byla poznamenána vývojem řady metod, které umožňují určit vývoj CP s vysokou mírou spolehlivosti již v raných stádiích onemocnění..

Mezi zobrazovacími metodami je v posledních letech velký zájem o endoskopickou ultrasonografii. Metoda se objevila v 80. letech, ale rozšířila se až na konci 90. let. Pomocí endoskopické ultrasonografie bylo možné detekovat časné změny v parenchymu a pankreatickém vývodu, podrobně popsat výrazné změny v pankreatu a odhalit patologické útvary nediagnostikované pomocí ultrazvuku, CT a ERCP. Citlivost této metody je 86%, specificita je 98%. ČT se dočkala dalšího rozvoje v 90. letech. Již několik let existují programy pro konstrukci trojrozměrných obrazů, které vám umožní vidět vnitřní strukturu parenchymálního orgánu, lumen cévy, potrubí, intraorganické formace.

Mezi metodami studia funkce pankreatu v posledních letech jsou velmi zajímavé testy přímého kvantitativního hodnocení obsahu pankreatických enzymů ve stolici pomocí enzymového imunotestu. Mají všechny výhody nepřímých testů a do značné míry postrádají své nevýhody..

Navzdory tak rychlému vývoji různých metod diagnostiky CP zůstává značné množství diagnostických chyb, které dosahují 10–50% u chronické pankreatitidy a je možná hyper- i hypodiagnostika CP. Složitost diagnostiky pankreatitidy dokazuje použití velkého počtu různých testů - více než 80 biochemických metod. Nadměrná diagnóza je spojena se skutečností, že lékaři často spojují bolest v levém hypochondriu s pankreatitidou, která může být spojena nejen s pankreatickou patologií, ale také s onemocněními žaludku, sleziny, levé ledviny, slezinného úhlu příčného tračníku. Četnost přediagnostiky CP tedy dosahuje 61,9% v přednemocniční fázi a 45,5% v raných stadiích nemocnice. Podceňování projevů pankreatitidy je o něco méně časté - v 10–43% případů. Důvodem častých diagnostických chyb jsou zvláštnosti anatomického umístění orgánu, nespecifičnost klinických projevů; nespolehlivost, složitost, nízká specificita a citlivost mnoha laboratorních testů, což vede ke stanovení nedostatečné nebo předčasné léčby.

Vzhledem k nedostatku objektivních laboratorních a instrumentálních kritérií je tedy často obtížné určit, zda má pacient exacerbaci CP. Obzvláště obtížná je diagnostika bolestivých forem pankreatitidy a abortních forem exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Internisté mají tendenci považovat stížnosti pacienta za somatoformní poruchu bolesti doprovázenou typickým diagnostickým a terapeutickým chováním. To platí zejména pro lékaře v Evropě a ve Spojených státech, kde jsou stanoveny přísné normy v oblasti diagnostiky a léčby. Takovým pacientům se zpravidla doporučuje kontaktovat svého psychologa, protože neexistují žádná objektivní laboratorně-instrumentální kritéria pro utrpení pankreatu. Zároveň existují důkazy, že ne více než 5% pacientů přijatých do somatické nemocnice má sklon simulovat nebo zhoršovat jejich utrpení. Nelze popřít, že somatické problémy u pacientů s dlouhou anamnézou CP nevyhnutelně vedou ke vzniku určitých duševních poruch..

Klinika

Klinicky se CP vyznačuje dvěma hlavními příznaky: opakující se nebo přetrvávající bolest břicha a / nebo exokrinní nedostatečnost pankreatu, ke které dochází, když je zničeno 90-95% orgánového parenchymu a je doprovázeno průjmem a úbytkem hmotnosti.

Klinické projevy CP nejsou příliš specifické: bolest nemá jasnou lokalizaci, která se objevuje v horní nebo střední části břicha vlevo nebo uprostřed, vyzařuje do zad, někdy nabývá opaskového charakteru. V některých případech je bolest zpočátku lokalizována v zádech. U více než poloviny pacientů má syndrom bolesti břicha vysokou intenzitu a přetrvává po dlouhou dobu. Bolest se zpravidla zvyšuje s příjmem potravy, obvykle po 30 minutách (zejména při stenóze pankreatických kanálků). U některých pacientů není nástup bolesti spojen s jídlem. Přibližně 15% pacientů nemá žádné bolesti. Existuje názor, že tento nejčastější příznak, který se stal možná „nedílnou“ známkou exacerbace chronické pankreatitidy, jako je bolest v opasku v horní části břicha, je důsledkem parézy příčného tračníku nebo nezávislé patologie tlustého střeva..

Vzhledem k nedostatku jasné specificity syndromu bolesti břicha u CP se navrhuje identifikovat několik nejtypičtějších variant:

  • ulcerózní
  • jako levostranná renální kolika
  • syndrom pravého hypochondria (30-40% se vyskytuje při cholestáze)
  • dismotor
  • běžné (bez jasné lokalizace)

V genezi bolesti břicha u CP je hlavní význam přikládán intraduktální hypertenzi s přetrvávající sekrecí pankreatických enzymů v podmínkách obstrukce hlavních nebo malých kanálků pankreatu. Kromě toho existují další faktory - sekundární zánět intrapankreatických nervových kmenů, peripankreatický zánět s postižením duodena a retroperitoneálního prostoru, stenóza distálního společného žlučovodu. V některých případech vede progresivní pokles exokrinní funkce ke snížení a dokonce úplnému vymizení syndromu bolesti břicha.

Důvodem úbytku hmotnosti jsou sekundární poruchy chuti k jídlu (častější stravování zvyšuje syndrom bolesti břicha), syndrom progresivní poruchy slinivky břišní, syndrom malabsorpce a dekompenzovaný diabetes mellitus.

Nadměrný růst bakterií ve střevě se podílí na mechanismech tvorby klinických příznaků, což je patrné zejména u alkoholických a žlučových variant onemocnění..

V současné době v klinickém obrazu CP existují 3 období:

  • Počáteční období (často až 10 let), charakterizované střídavými obdobími exacerbace a remise. Hlavním projevem exacerbace jsou bolesti různé intenzity a lokalizace: v pravé horní části břicha - s poškozením hlavy pankreatu; v epigastrické oblasti - s převažující lézí těla RV, v levém hypochondriu - s poškozením ocasu RV. Bolest opasku je spojena s parézou příčného tračníku a není častá. Komplex dyspeptických symptomů, pokud k němu dojde, je zjevně souběžný a je nejprve zastaven během léčby.
  • Druhým obdobím je stádium exokrinní pankreatické nedostatečnosti (častěji - po 10 letech průběhu onemocnění). Bolesti ustupují komplexu peptických symptomů (žaludečních a střevních). Příznaky žaludeční dyspepsie jsou spojeny s častými projevy duodenostázy, gastroezofageálního refluxu; komplex symptomů intestinální dyspepsie se vyskytuje na pozadí syndromu maldigestionu, objevují se motorické poruchy střeva kvůli nedostatečné produkci motilinu a změně citlivosti střevního receptorového aparátu na přirozené podněty. Syndrom bolesti břicha se stává méně výrazným, nebo nemusí být. V důsledku rozvinutého malabsorpčního syndromu dochází k úbytku hmotnosti.
  • Složitá varianta kurzu CP (vývoj je možný v jakémkoli období). Ve „obvyklé“ variantě klinického obrazu dochází ke změně: intenzita bolesti se mění, může se pod vlivem léčby stát konstantní, ozařovat a být dynamická. Komplex dyspeptických symptomů je prezentován „tvrdohlavěji“. Když je tedy inzulinový aparát pankreatu podrážděn vysokým uvolňováním inzulínu, vyvine se klinický obraz hypoglykémie, který může dlouhodobě dominovat klinickému obrazu. S tvorbou cyst a infekčních komplikací se obvyklá dynamika enzymových testů mění, hyperamilasemie může trvat neurčitě.

Instrumentální metody pro diagnostiku chronické pankreatitidy

Mezi techniky zobrazování pankreatu patří především ultrazvuk, CT, ERCP, endoskopický ultrazvuk, ale také vzácněji používaná MRI, angiografie, pankreatické skenování..

Ultrazvuková diagnostika chronické pankreatitidy

Ultrazvukové zobrazování pankreatu zaujímá jedno z nejdůležitějších míst v ultrazvuku trávicího systému. Při použití moderního zařízení se senzorem poskytujícím široké zorné pole a vysoké rozlišení, s počítačovým digitálním zpracováním obrazu, je ultrazvuk ve většině případů dostatečný pro vysoce kvalitní vizualizaci všech částí pankreatu, jeho parenchymu a potrubní systém.

Pro CP bez exacerbace je charakteristické heterogenní zvýšení echogenicity pankreatu. Oblast chronického zánětu, fibrózy nebo kalcifikací v parenchymu je prezentována jako samostatná oblast se zvýšenou echogenicitou. V závislosti na velikosti postižených oblastí existuje mikro- a makronodulární sonografická struktura parenchymu, která je nejvýraznější v případě kalcifikující pankreatitidy. Některé kalcifikace, obvykle velké, poskytují akustický stín. Často, s výrazným zvýšením echogenicity celého pankreatického parenchymu, jsou kameny detekovány pouze přítomností akustických kamenů. Lineární umístění označuje jejich umístění v hlavním pankreatickém vývodu. Často dochází k významnému rozšíření potrubí, distálně od kamenů v něm umístěných. Identifikace velkých hypoechogenních oblastí na pozadí zvýšené echogenicity parenchymu naznačuje přítomnost aktivního zánětlivého procesu - exacerbace CP.

Diagnóza pseudotumorózní pankreatitidy, která je chápána jako lokální léze kterékoli části pankreatu s jejím zvětšením, představuje velké potíže. Když je proces lokalizován v hlavě slinivky břišní, je možné hovořit o pseudotumorózní CP, když se jeho velikost zvýší na 40 mm nebo více. Je téměř nemožné odlišit tyto změny jediným ultrazvukem.

Rovnoměrné zvýšení echogenicity celého pankreatu u osob starších 50 let se často interpretuje jako přirozený proces stárnutí orgánu, avšak v přítomnosti typického klinického obrazu CP je nutné takový ultrazvukový obraz považovat za sonografickou variantu CP..

U přibližně 30% případů CP se obrys pankreatu zdá být rozmazaný, nerovný nebo dokonce zubatý, což je pravděpodobně artefakt způsobený heterogenitou parenchymu a snížením jasnosti hranice mezi a peripankreatickou tkání. Hranice mezi slinivkou břišní a okolní tkání v CP tedy nelze přesně určit částečně kvůli skutečnosti, že zoubkovaný obrys nemusí být okrajem samotné žlázy, ale pouze hranicí nejvíce periferních malých oblastí fibrózy. V jiných případech mohou být obrysy pankreatu rovnoměrné, bez zářezů, ale s velkými hladkými výčnělky, „hrby“, které do určité míry narušují tvar žlázy.

U CP bez exacerbace je velikost žlázy normální nebo zmenšená, někdy výrazně, takže místo parenchymu lze vizualizovat pouze hlavní pankreatický kanál, rozšířený a s hustými stěnami, někdy je kanál zakřivený kvůli fibróze okolní tkáně. Ultrazvukové znamení progresivní fibrózy a zmenšení velikosti slinivky břišní je zvětšení vzdálenosti mezi slinivkou břišní a aortou o více než 20 mm.

Zvýšení velikosti pankreatu jednoznačně naznačuje exacerbaci CP nebo rozvoj nádoru pankreatu. Zvýšení je častěji lokální, spojené se segmentovým edémem. Vizualizace v místním edému rozšířeného hlavního pankreatického vývodu potvrzuje přítomnost aktivního zánětlivého procesu. Zvýšení velikosti slinivky břišní může být doprovázeno kompresí horní mezenterické oblasti, méně často dolní duté žíly; jsou často zaznamenány ultrazvukové příznaky trombózy slezinných žil. S edémem v oblasti hlavy slinivky břišní je možné stlačení společného žlučovodu, což ve velké míře vede k jeho rozšíření nad oblast obstrukce..

Vizualizace hlavního pankreatického vývodu je možná u téměř všech pacientů, avšak mírné dilatace nebo dilatace v omezené oblasti v oblasti hlavy pankreatu nemusí být zaznamenány. Problémy mohou také nastat u významně rozšířeného pankreatického vývodu, který napodobuje obraz pseudocysty.

S exacerbací CP se oblasti se sníženou echogenicitou překrývají se stávající nerovnoměrnou hyperechoickou strukturou, někdy zcela nebo částečně maskující známky CP.

Diagnostika „klasického“ CP je u ultrazvuku velmi spolehlivá a použití CT nebo ERCP neposkytuje další informace. Potřeba použít poslední dvě metody vyvstává, když není možné vizualizovat jakoukoli část slinivky břišní během ultrazvuku, za přítomnosti objemových procesů v slinivce břišní, stejně jako u tzv. „Minimální změny pankreatitidy“. Existují důkazy, že shodnost histologického obrazu v CP (kalkulózní, cystická, indukční, vláknitá atd.) Podle výsledků pitvy s údaji o intravitálním ultrazvuku je 83,3% případů.

Ultrazvuk navíc umožňuje současně vyšetřovat játra, žlučník, identifikovat fenomény gatro- a duodenostázy, informace o tom mohou doplnit myšlenku etiologie, extrapankreatické komplikace, umožňují stanovit výpotek v břišní dutině.

Počítačová tomografie v diagnostice chronické pankreatitidy

CT umožňuje stanovit diagnózu, zejména ve stadiu komplikací pankreatitidy: při detekci kalcifikace, tvorbě pseudocyst, poškození sousedních orgánů nebo atrofii pankreatického parenchymu. Snad jediným spolehlivým znakem nekomplikované CP, kterou tato metoda může odhalit, je změna velkých kanálků žlázy (dilatace nebo stenóza). Citlivost a specificita CT do značné míry kolísá v závislosti na stadiu onemocnění a je 80–90%. Následující znaky se doporučují jako kritéria CP podle údajů CT (tabulka 6).

Brzy
  • Homogenní difúzní zvýšení echogenicity parenchymu, zachování vzoru
  • Dlážděný vzor produkovaný středními intenzitami
  • Střední a husté ozvěny, nerovnoměrně rozložené na normálním pozadí
Pozdě
  • Nehomogenní distribuce ozvěn se střídáním hustých a cystických oblastí
  • Extrémní variabilita amplitudy a délky ozvěny
  • Změna velikosti orgánu. Někdy pouze částečné zvětšení (předozadní rozměry: hlava - více než 3 cm, tělo - 2,5 cm, ocas více než 3 cm)
  • Kalcifikace žlázových tkání
  • Konkrementy v pankreatickém vývodu
  • Cysty
  • Dilatace pankreatického vývodu (více než 2,5 mm)
  • Deformace orgánu (změna vnějšího obrysu)
  • Zvýšená hustota tkáně pankreatu
  • Snížená pohyblivost pravé komory během pohybu bránice
  • Kombinace společného žlučovodu

V diagnostice pseudocyst je CT jednou z nejpřesnějších metod detekce této formace téměř ve všech případech. U pseudocyst na pozadí parenchymu orgánu jsou zobrazeny kavitární, zaoblené, homogenní útvary s jasnými, rovnoměrnými konturami, jejichž hustota se pohybuje od -5 do +15 jednotek N., což odpovídá hustotě kapaliny. Vyšší hustota pseudocyst naznačuje hnisání nebo krev v dutině. Pseudocysty pankreatu jsou obvykle osamělé, méně často existují dvě nebo více pseudocyst. U velkých pseudocyst může dojít k ostré deformaci obrysů pankreatu. Problémy s identifikací a diferenciální diagnostikou pseudocyst mohou nastat u malých cyst s průměrem menším než 1,5 cm, v takových případech je vhodné použít techniku ​​zesílení kontrastního obrazu - intravenózní podání 40-100 ml verografinu. V tomto případě pankreatická pseudocysta, na rozdíl od parenchymu a nádorových tkání, nekontrastuje, protože její hustota zůstává stejná. Tato technika umožňuje jasně vizualizovat pseudocysty až do průměru 5 mm.

ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy

Ve většině moderních vědeckých publikací je ERCP uváděn jako „zlatý standard“ pro diagnostiku CP. Imrie C.W. et al. naznačují, že ve Velké Británii je diagnóza CP pouze v minimálním počtu případů založena na laboratorních testech pankreatu, zatímco hlavní ověření diagnózy je založeno především na ERCP.

ERCP umožňuje detekovat stenózu potrubí a lokalizaci obstrukce, detekovat strukturální změny v malých potrubích, intraduktální kalcifikace a proteinové zátky. Na základě výsledků studie diagnostikují:

  • pravděpodobný CP (1-2 malé kanály jsou vyměněny);
  • light CP (byly změněny více než tři malé kanály);
  • střední CP (poškození hlavního potrubí a větví);
  • výrazný (změna v hlavním potrubí a větvích, intraduktální vady nebo kameny, obstrukce kanálu, striktury nebo výrazné nerovnosti léze).

Stupeň duktálních poruch nemusí korelovat se závažností funkčních změn v pankreatu..

ERPHG s vysokou diagnostickou informační hodnotou je poměrně invazivní, což nevylučuje možnost vzniku závažných komplikací (akutní pankreatitida, cholangitida, sepse, alergické reakce atd.). Jejich frekvence se pohybuje od 0,8 do 36%, úmrtnost je asi 1% případů. Nevýhodou je také neschopnost posoudit změny přímo v parenchymu žlázy.

IndexZměny
Rozměry orgánůObvykle - zvětšení části nebo celého orgánu, zřídka zvrásnění slinivky břišní
Hustota látkyNehomogenní charakter, obvykle s cystami nebo kalcifikacemi. Obvykle mírně vyšší hustota
ObvodNerovný
Potrubí žlázyPokročilé (diagnostika CT je možná, pokud je průměr přítoku větší než 5 mm)
ŽlučovodyRozšířené, se zvýšením hlavy pankreatu
DuodenumStlačeno se zvětšením hlavy pankreatu
Splenická žílaNěkdy trombované, někdy se zvětšenou slezinou
Další znakyZtluštění pobřišnice a ledvinových fascií poblíž slinivky břišní, atrofie retroperitoneální tukové tkáně.

Cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí (MRCP)

V posledních letech se objevily nejnovější programy MRI, které vám umožňují získat přímý obraz pankreatických kanálků (jako v ERCP) bez invazivního zásahu a zavedení kontrastních látek. Proces zvládnutí této metody není konečně dokončen a je zaměřen na nalezení a vývoj optimálních technických parametrů skenování. Existují domácí údaje o úplné absenci invazivity MRCP, jeho bezpečnosti, absenci nutnosti podávání kontrastních látek, možnosti vyšetření polyprojekce a současné kombinaci tradiční MRI k posouzení stavu orgánů v hepato-pankreatoduodenální oblasti a vysoké diagnostické informační hodnotě. Studie je schopna nahradit primární kontrastní metody (ERCP) v mnoha diagnostických situacích jako primární diagnostickou metodu. MRCP může být diagnostickou metodou volby u pacientů s intolerancí na léky obsahující jód nebo u pacientů s dekompenzovaným stavem.

Endoskopické vyšetření

V posledních letech se obnovil zájem o použití endoskopického vyšetření žaludku a dvanáctníku jako metody diagnostiky CP. Esophagogastroduodenoscopy (duodenoscopy) je nezbytná pro ERCP a umožňuje:

  • provést endoskopické vyšetření pankreatického vývodu
  • provádět selektivní odběr vzorků pankreatické šťávy pro enzymatický a morfologický výzkum;
  • diagnostikovat patologii velké duodenální papily;
  • identifikovat nemoci žaludku a dvanáctníku, které jsou možnou příčinou rozvoje CP.

Zřídka používané metody instrumentální diagnostiky chronické pankreatitidy

  • Jednoduchá rentgenografie: je podmíněná, negativní data často nepopírají patologii, ale naopak. Nejčastěji lze určit pouze velké kalcifikace v projekci pankreatu.
  • Intravenózní cholangiografie: vzhledem k nízké diagnostické hodnotě se v současné době prakticky nepoužívá. U pacientů s biliární pankreatitidou, zejména po cholecystektomii, je možné použít pouze pro kontrastní běžné žlučovody.
  • Perkutánní transhepatální cholangiografie: používá se omezeně kvůli vysokému stupni invazivity a možnosti komplikací, navíc má nižší diagnostickou hodnotu než ERCP.
  • Scintigrafické vyšetření:
    1. Scintigrafie pankreatu: (používá se intravenózní podání methioninu značeného 75Se)
    2. Pankreatoangioscintigrafie: (používá se selektivní injekce makroagregátového albuminu značeného 1311,99 mTc nebo W1p do pankreatických tepen).
  • Angiografie: je jednou z nejinvazivnějších metod diagnostiky CP, neexistují žádné přímé indikace pro použití této techniky u pacientů s CP. Angiografie se používá pouze při diferenciální diagnostice nádorů, podezření na vaskulární genezi CP a podezření na anomálii pankreatu.

Laboratorní diagnostika chronické pankreatitidy

Laboratorní testy používané k diagnostice CP jsou rozděleny do následujících skupin:

  • Studium obsahu (aktivity) pankreatických enzymů v krvi, moči.
  • Metody sondy pro studium exokrinní funkce pankreatu:
    1. rovný;
    2. nepřímý;
  • Pravděpodobné metody detekce exokrinní nedostatečnosti pankreatu:
    1. testy na aktivitu pankreatických enzymů, při kterých se produkty hydrolýzy různých substrátů stanoví v moči nebo ve vydechovaném vzduchu;
    2. testy na nerozložené a neabsorbované složky potravy ve stolici (program obsahu tuku ve stolici);
    3. hodnocení obsahu pankreatických enzymů (elastáza, lipáza, chymotrypsin) ve stolici;
  • Hodnocení endokrinní funkce slinivky břišní (stanovení obsahu C-peptidu v krvi, Staub-Traugottův test atd.).

Kromě toho se pro laboratorní diagnostiku CP používají imunologické, genetické, cytologické a histologické studie, v krvi se stanoví hladiny pankreatického polypeptidu, "nádorové markery" - CA 19-9, CEA (karcinoembryonální antigen) atd..

Studium obsahu (aktivity) pankreatických enzymů v krvi a moči

První skupina diagnostických testů se obvykle používá k detekci fenoménu uvolňování enzymů do krve, který se vyvíjí při poškození buněk. Enzymy vstupují do intersticiální tekutiny, poté do lymfy a krve a později do moči. Enzymy pankreatu také vstupují do krevního řečiště ze sekrečních a pankreatických kanálků. Enzymy jsou navíc absorbovány v proximálním tenkém střevě. Zvýšení aktivity pankreatických enzymů v krvi a moči je častěji spojeno s destrukcí orgánového parenchymu, stejně jako se zvýšením intraduktálního tlaku a je charakteristické pro hyperenzymemickou pankreatitidu..

Nejběžnějším diagnostickým testem je hladina amylázy v krvi (moči). Tato studie je historicky první biochemickou metodou pro diagnostiku pankreatitidy. V roce 1908 vyvinul Wolgemut metodu pro stanovení aktivity amylázy v biologických tekutinách, od té doby bylo navrženo více než 200 metodických metod.

Existují konfliktní informace o stabilitě α-amylázy: spolu s tvrzením, že aktivita enzymu je stabilní při pokojové teplotě po dobu jednoho týdne, existují důkazy o snížení této aktivity po několika hodinách. Výše uvedené vysvětluje nízkou citlivost metody. Nízká citlivost stanovení amylázy v krvi a moči je také spojena s krátkou dobou trvání hyperamilasemie a hyperamylazurie u pankreatitidy. Hladina amylázy v krvi se tedy začíná zvyšovat po 2-12 hodinách od nástupu onemocnění (exacerbace), dosahuje maxima po 20-30 hodinách a normalizuje se po 2-4 dnech s příznivým průběhem onemocnění. Obsah amylázy v moči se začíná zvyšovat po 4–6 hodinách od nástupu onemocnění a po 8–10 hodinách se již může vrátit k normálu. Podle dalších autorů se aktivita amylázy v moči zvyšuje 6-10 hodin po zvýšení aktivity v krvi a do normálu se vrátí 3 dny po zvýšení. V.V. Khrapach a spoluautoři se domnívají, že hladina amylázy v moči má dvě vlny nárůstu do tří dnů od začátku období exacerbace. Během exacerbace CP může aktivita amylázy v krvi a moči zůstat v normálních hodnotách, protože u těchto pacientů dochází ke zvýšení aktivity enzymu na pozadí původně nízké hladiny spojené s fibrózou pankreatického parenchymu. Při těžkém, progresivním průběhu akutní pankreatitidy nebo exacerbaci CP může aktivita amylázy „ubývat“ na normální a podnormální hodnoty.

V literatuře se častěji objevuje názor, že stanovení obsahu amylázy v moči je informativnější než v krvi, protože hyperamylazurie je stabilnější než hyperamylasémie, i když někteří autoři zastávají opačný názor. Dostupnost odběru moči umožňuje studii mnohokrát opakovat, a proto odhalit i malé zvýšení indikátoru. Kromě toho je kvůli rozdílům v vylučování ledvinami podíl pankreatické isoamylázy v moči významně vyšší než v krvi. Exacerbace CP je doprovázena specifickým poškozením proximální části nefronového tubulu, což vede ke snížení reabsorpce a zvýšení renální clearance, tj. hyperamilazurie je výsledkem hyperamilasemie i potlačení tubulární reabsorpce. To je základ pro stanovení poměru clearance amylázy a kreatininu. Citlivější než amylazurický test je výpočet průtoku uroamylázy při vyšetřování moči, po určité časové období před a po naplnění potravinami. Citlivost těchto sazeb v CP je 49-73%.

Aby se zvýšila citlivost studie hladiny amylázy v krvi a moči, A.I. Khazanov doporučuje studovat je první den hospitalizace pacientů s CP, poté alespoň dvakrát po instrumentálních vyšetřeních a také v době zvýšené bolesti břicha. V tomto případě se citlivost testu zvýší ze 40 na 75-85%.

Hodnocení výsledků studie amylázy v krvi a moči komplikuje také skutečnost, že enzym je obsažen ve slinných žlázách tlustého střeva, kosterních svalů, ledvin, plic, vaječníků, vejcovodů. Amylolytická aktivita se stanoví v mléce, slinách, slzné tekutině, potu. Amyláza není přísný enzym specifický pro pankreat, v důsledku čehož může její hladina v biologických tekutinách vzrůst z extrakreatických příčin (tabulka 8): s perforací vředu, volvulusem, peritonitidou, mezenterickou trombózou, cholecystitidou, cholangitidou, parotitidou, renální nedostatečností, těhotenství, akutní zánět slepého střeva, rakovina plic, diabetická acidóza, feochromocytóza, po chirurgickém zákroku na srdeční vady, po resekci jater, užívání opiových přípravků, sulfonamidů, thiazidových diuretik, perorálních kontraceptiv a v ostatních případech žádné další příznaky pankreatitidy.

Souvisí s pankreasem
Pankreatitida, pseudocysty, absces
Rakovina žlázy
Zranění
ERCP
Blokování pankreatického vývodu
Nadměrná stimulace sekrece
Nesouvisí s pankreasem
Děrování dutých orgánů
Mezenterický infarkt
Obstrukce střev
Cholangitida, cholecystitida
Apendicitida
Mimoděložní těhotenství
Ovariální nádory a cysty
Selhání ledvin
Nesouvisí s břišními orgány
Patologie slinných žláz (trauma, nádor, infekce)
Zápal plic
Plicní nádor
Diabetická acidóza
Traumatické zranění mozku
Popáleniny

Pro zvýšení specificity hyperamilasemie se navrhuje považovat zvýšení hladiny enzymu 3–6krát za diagnosticky významné. V krvi patognomonické pro pankreatitidu však není žádná hladina amylázy. Kvůli značné rezervě enzymu v acinárních buňkách může jakékoli narušení jejich integrity nebo sebemenší překážka odtoku sekrece pankreatu vést k významnému uvolňování amylázy do krve i při mírné pankreatitidě. Zvýšení krevních hladin celkové a pankreatické amylázy je detekováno po jedné vysoké dávce alkoholu u subjektů bez klinických projevů pankreatitidy. Naopak, jak bylo uvedeno výše, s těžkou destrukcí parenchymu orgánu nemusí být hyperamiláza -mia detekována. V některých případech tedy neexistuje přímá souvislost mezi závažností pankreatitidy a amylasemií..

Ke zvýšení specificity studia amylázy v krvi je nutné určit ne celkový obsah enzymu, ale pankreatickou iso-amylázu. U zdravých lidí je to 40% z celkové sérové ​​amylázy, zbývajících 60% představuje slinná izoamyláza. U CP se tento poměr mění: pankreatická isoamyláza je 75-80% z celkové krevní amylázy. Stanovení aktivity pankreatické isoamylázy je zvláště důležité u chronické pankreatitidy u pacientů s normálním celkovým obsahem amylázy. Zvýšení indikátoru indikuje exacerbaci CP a pokles - na exokrinní pankreatickou nedostatečnost atrofie acinární tkáně a orgánové fibrózy u pacientů, kteří podstoupili řadu záchvatů.

Specifičnost stanovení pankreatické amylázy u chronické pankreatitidy přesahuje 88,6% s citlivostí 45-96,9%.

Při diagnostice pankreatitidy má velký význam stanovení aktivity trypsinu v krevním séru, který je produkován pouze pankreatickými acinárními buňkami, to znamená, že je pankreatický specifický. Teoreticky by měl být sérový trypsin vysoce citlivým a vysoce specifickým testem na onemocnění pankreatu. V praxi je však spolehlivost studií nižší kvůli vazbě aktivního trypsinu na inhibitory. Pankreatická tkáň tedy obsahuje inhibitory Casal, Kunitz-Northrop, mesotrypsin, které chrání pankreatocyty před autolýzou v případě intraorganické aktivace proteáz. Aktivní trypsin vstupující do krevního séra je okamžitě vázán inhibitory plazmy, z nichž hlavní jsou 1-antitrypsin a a2-makroglobulin. Stanovení obsahu těchto inhibitorů v krevním séru se také používá k diagnostice pankreatitidy, jejich indikátory jsou však vícesměrné a jasná interpretace výsledků není vždy možná. Zvýšení hladiny krevních inhibitorů častěji indikuje mobilizaci plazmatického inhibičního systému, který způsobuje pseudonormální parametry trypsinemie. Naopak nízký obsah inhibitorů plazmy obvykle naznačuje jejich aktivní spotřebu, pokles kapacity nebo vyčerpání obranných mechanismů při těžké destrukci pankreatu, to znamená nepříznivý faktor. Současně podle názoru většiny autorů u všech poměrů inhibice sérových proteáz neodráží tyto poměry v pankreatické tkáni, a proto nemohou vést lékaře ve vztahu k formě, závažnosti a v některých případech k diagnóze pankreatitidy..

Nejspolehlivější metodou pro stanovení úrovně trypsinémie je radioimunoanalýza. S exacerbací CP se hladina imunoreaktivního trypsinu v krvi zvyšuje 20-70krát. Radioimunoanalýzu však také nelze považovat za absolutní, protože protilátky obsažené v odpovídajících diagnostických soupravách špatně „rozpoznávají“ trypsin v kombinaci s inhibitory. Zvýšení hladiny imunoreaktivního trypsinu není u pankreatitidy striktně specifické, vyskytuje se při chronickém selhání ledvin, hyperkorticismu, rakovině pankreatu a kalkulózní cholecystitidě. Specifičtější jsou nízké dávky imunoreaktivního trypsinu pro exogenní nesekreční pankreatickou nedostatečnost. Obzvláště demonstrativní je monotónní křivka dynamiky imunoreaktivního trypsinu po zatížení potravinami v experimentálních a klinických studiích. Někteří vědci navrhují stanovit imunoreaktivní trypsin v krvi jako screeningový test pro diagnostiku exokrinní nedostatečnosti pankreatu u pacientů s dlouhodobou CP s výsledkem orgánové fibrózy. Snížení indikátoru však lze zaznamenat u rakoviny pankreatu. Aby se snížila frekvence pseudo-negativních výsledků, navrhuje se studie imunoreaktivního trypsinu v krvi v CP k jeho stanovení v kombinaci s inhibitory, stimulací ceruleinem, pankreosiminem, dávkou potravy.

Déle než aktivovaný trypsin cirkuluje v krvi aktivační peptid trypsinogenu, který se od něj odštěpuje během své transformace trypsinem. Stanovení obsahu tohoto peptidu v krvi se používá k diagnostice záchvatů hyperenzymatické pankreatitidy jako citlivého a specifického testu..

Od roku 1996 se v literatuře objevují údaje o dostatečném informačním obsahu pro stanovení obsahu trypsinogenu v moči..

Odborníci bohužel častěji používají výsledky nespecifické studie celkové proteolytické aktivity krevního séra, protože souprava pro radioimunotest v krvi trypsinu, kationtové a aniontové formy trypsinogenu, aktivačního peptidu trypsinogenu a trypsinogenu v moči mají vysoké náklady, jejich použití je možné pouze pro sériový vědecký výzkum.

Údaje z literatury si rovněž odporují ohledně diagnostické hodnoty aktivity lipázy v séru u pankreatitidy. Řada autorů tedy naznačuje, že způsob stanovení lipázy je nedostatečně citlivý a informativní. Podle dalších údajů je lipáza vysoce informativní indikátor, jehož citlivost dosahuje 100%. Údaje o načasování přetrvávání hyperenzymémie se také značně liší. Hyperlipasémie není specifická pro pankreas, protože se zvyšuje u jiných gastrointestinálních onemocnění. Předpokládá se, že zvýšení aktivity lipázy v krvi je pro CP dvakrát specifičtější než hyperamilasemie. Hyperlipasémie se skutečně nevyskytuje u apendicitidy, mimoděložního těhotenství, příušnic, rakoviny plic, ale zaznamenává se u 60% pacientů s onemocněním hepatobiliárního systému, s obstrukcí střev, selháním ledvin, rakovinou prostaty a jinými nepankreatickými onemocněními. Specifičtější je pokles hladiny lipázy v krvi ve vztahu k pankreatické fibróze v důsledku CP a cystické fibrózy.

V posledních letech byla diagnóza pankreatitidy přičítána studiu koncentrace fosfolipázy v krvi a moči..

To je způsobeno skutečností, že fosfolipáza A2 hraje důležitou roli v patogenezi pankreatitidy. Enzym je tropenický pro lipidy buněčných membrán, což způsobuje jejich poškození. Zvýšení obsahu fosfolipázy v krvi je proto považováno za ideální marker destruktivních procesů. Kromě toho fosfolipáza A2 štěpí mastnou kyselinu z lecitinu za vzniku lysolecytinu. Ten druhý, když vstoupí do potrubí Wirsung, způsobí po několika minutách otok a po několika hodinách - nekrózu parenchymu pankreatu. Výsledky řady studií naznačují vysokou senzitivitu (až 100%) a specificitu (až 90%) pankreatitidy při studiu obsahu fosfolipázy A2 typu 1 v krvi, který je pan-creatospecifický. Bylo prokázáno, že zvýšená hladina fospolipázy A2 typu 1 je detekována v krvi dříve a trvá déle než zvýšení aktivity celkové amylázy, pankreatické izoamylázy, imunoreaktivního trypsinu, lipázy a hyperfosfolipasémie koreluje se závažností exacerbace CP. Kromě biochemických byly vyvinuty citlivější imunofluorometrické a radioimunologické metody pro studium aktivity enzymů. Tyto metody umožňují stanovit nejen celkovou frakci fosfolipázy A2, ale také hladiny proenzymu a aktivního enzymu. S exacerbací CP se jejich poměr prudce mění směrem k aktivní fosfolipáze. Stanovení obsahu krve fosfolipázy A2 typu 1 je citlivým testem ve vztahu k hypoenzymové pankreatitidě. Stupeň snížení aktivity enzymu v krvi navíc koreluje s parametry testu na sekretin-pankreozymin.

Údaje z literatury naznačují vysokou diagnostickou hodnotu studia aktivity v krvi a dalšího lipolytického enzymu, cholesterolaterázy, který je specifický pro pankreat..

Elastáza 1, pankreatický enzym příbuzný endropeptidázám, má velký význam při autolýze tkáně pankreatu. Během hydrolýzy bílkovin rozbíjí elastáza 1 vnitřní vazby mezi aminokyselinami uprostřed jejich řetězců, čímž produkuje peptidy. Elastázy zaujímají mezi jinými proteázami zvláštní místo, protože jsou schopné hydrolyzovat elastan skleroproteinu i další proteiny. Existují 3 typy elastáz: pankreatické elastázy 1 a 2 a neutrofilní elastáza. Ačkoli mají tyto enzymy podobné chemické vlastnosti, významně se liší imunologicky, což umožňuje jejich samostatné stanovení. V současné době se používá enzymový imunosorbentní test na lidskou elastázu 1 (ELISA, enzymový imunosorbentní test). Tímto způsobem je možné studovat elastázu 1 v jakékoli biologické tekutině, ale komerčně dostupné soupravy reagencií jsou uvolňovány pro analýzu krve (hodnocení fenoménu úniku enzymů při akutním zánětu slinivky břišní).

Aktivita tohoto enzymu v krvi podle V. Gumaste zvyšuje CP dříve než hladina jiných enzymů a je udržována déle. Stanovení aktivity elastázy 1 je považováno za nejvíce „pozdní“ citlivý test pro diagnostiku exacerbací CP - 8–10 dní po ataku. Během tohoto období se aktivita elastázy 1 v krvi zvyšuje u 100% pacientů, hladina lipázy - u 85%, imunoreaktivní trypsin - 58%, pankreatická isoamyláza u 43%, celková a-amyláza - u 23% pacientů. Informace o specifičnosti hyperelastasémie jsou protichůdné. Řada autorů poznamenává, že neodpovídá stupni destrukce pankreatické tkáně a nemá velkou diagnostickou hodnotu u funkční nedostatečnosti u pacientů s dlouhodobou CP..

Méně často se používá stanovení aktivity dalších enzymů v krvi: karboxypeptidázy A a B, dehydrogenázy, nukleázy, gulutathiontransferáza, hyaluronát endoglukoaminidáza, glycinamid, inotransferáza, katepsiny B, D a L atd. Metody studia obsahu těchto enzymů v biologických tekutinách jsou však technicky obtížné, vysoká cena. Diagnostická hodnota těchto testů neospravedlňuje složitost jejich provádění. Snad slibná je studie obsahu bílkoviny v pankreatických kamenech (PSP) v krvi a moči - lithostatinu.

Sondy pro studium exokrinní funkce slinivky břišní

Standardní test sekretin-pankreosiminu (studie proteolytické, lipolytické a amylolytické aktivity v duodenu nebo čisté pankreatické šťávě, stanovení obsahu zinku, stanovení produkce laktoferinu, počítání množství vloček pigmentového bilirubinu).

Tyto testy byly poprvé navrženy před více než půl stoletím. Používají také jako stimulanty: pouze sekretin, pouze cholecystokinin, cerulein, bombesin. Citlivost testu se pohybuje od 74% do 90% nebo více (v závislosti na modifikaci). Specifičnost testu dosahuje 90% a závisí na kontrolní skupině.

Přímé testy pro stanovení exokrinní funkce RV se obvykle používají pro vědecké účely jako druh „zlatého standardu“ pro srovnání s jinými metodami funkčního výzkumu RV. Nevýhody metody jsou: potřeba gastroduodenální intubace, zatěžující pro pacienta, velké množství práce laboratorního asistenta; vysoké náklady a nízká dostupnost pankreatických stimulantů. Náklady na test sec-retin-pankreosiminu ve Spojených státech tedy činí 610 USD, což je srovnatelná cena s CT a MRI.

Mezi nepřímé metody patří metody využívající endogenní (nepřímou) stimulaci slinivky břišní.

Lundův test. Lund snídaně, která se používá jako stimulant, se skládá z 300 ml směsi (5% bílkovin, 6% rostlinného oleje, 15% sacharidů). Podle testu se nejlepšího výsledku dosáhne, když se stanoví obsah trypsinu v dvanáctníku ve srovnání s jinými pankreatickými enzymy. Navzdory fyziologičtější endogenní stimulaci slinivky břišní ve srovnání se sekretinem a / nebo cholecystokininem má Lundův test nevýhody: nutnost duodenální intubace, neschopnost určit objem sekrece a koncentrace bikarbonátů, účinek na výsledky intraduodenální kyselosti a endogenní sekrece hormonů z duodena. Citlivost testu se pohybuje mezi 66-94%, v závislosti na stupni CP. Hlavními nevýhodami metody jsou nízká specificita a nízká reprodukovatelnost testu, která je spojena s velkým množstvím faktorů ovlivňujících výsledek..

Pravděpodobné metody diagnostiky exokrinní nedostatečnosti pankreatu

Nepřímé metody bez duodenální intubace jsou založeny na perorálním podávání substrátů specifických pro pankreatické enzymy. Po jejich interakci s pankreatickými enzymy v moči a / nebo v krevním séru jsou stanoveny produkty štěpení, podle kterých se posuzuje exokrinní funkce pankreatu.

  • Test NBT-PAVA. Použitá kyselina 1H-benzoyl-1-tyrosyl-p-aminobenzoová - syntetický tripeptid, který je specifický pro chymotrypsin. Citlivost testu se velmi liší v závislosti na závažnosti CP (37-100%). Test poskytuje uspokojivou citlivost při těžké exokrinní nedostatečnosti PE, ale je necitlivý v mírnějších formách a v časných stádiích onemocnění.
  • Pankreatolaurylový test (fluoresceindilaurát) je v zásadě podobný testu NBT-PABA. Fluorescein dilaurát je specifický substrát pro pankreatickou karboxylesterázu. V důsledku štěpení substrátu je uvolněný fluorescein absorbován v tenkém střevě, konjugován v játrech a vylučován močí. Citlivost testu se pohybuje v rozmezí 46-100%, specificita je 46-97%. Falešně pozitivní výsledky NBT-PABA testu a pankreatolaurylového testu jsou pozorovány u onemocnění ledvin a celkových onemocnění, patologie tenkého střeva a po gastrektomii.
  • Test na jodolipol. Tento mechanismus je založen na štěpení jodolipolu pankreatickou lipázou perorálně a na stanovení množství jodidů v moči. Hodnocení informačního obsahu testu je kontroverzní, senzitivita 59-83%, specificita nepřesahuje 72%, falešně pozitivní výsledky dosahují 92%, a proto test není široce používán.

Testy steatorea

  • Vysoce kvalitní scatologická studie se provádí za podmínek dodržování předpisů u pacientů se standardní dietou (například Schmidtova dieta - 105 g bílkovin, 135 g tuku, 180 g sacharidů). Kritériem exokrinní nedostatečnosti je zvýšený obsah neutrálního tuku a mýdel ve stolici s mírně pozměněným obsahem mastných kyselin. Zvýšený obsah svalových vláken naznačuje přítomnost creatorrhea..
  • Dechové testy s použitím 14C-trioleinu nebo | 3C-trioktanoinu, dvoustupňový trioleinový test, test s použitím 14C-trioleinu v kombinaci s kyselinou 3H-olejovou, test s použitím cholesteryl (1-14) oktanoátu. Testy jsou založeny na skutečnosti, že substrát odebraný pacientem je štěpen pankreatickými enzymy, radioaktivní metabolit je stanoven ve vydechovaném vzduchu.
  • Kvantifikace tuku ve stolici. Za normálních okolností se po požití 100 g tuku s jídlem uvolní až 7 g neutrálního tuku a mastných kyselin denně. Zvýšení množství tuku naznačuje poruchy trávení a vstřebávání tuku, nejčastěji pankreatického původu. Stanovení závažnosti steatorea se používá jako jednoduchý a spolehlivý indikátor závažné exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Bohužel významné nepříjemnosti metody jak pro pacienta (potřeba odebrat výkaly do 3 dnů), tak pro pracovníky laboratoře významně omezují její použití..

Stanovení chymotrypsinu ve stolici

Používá se jako nepřímý test pro hodnocení exokrinní funkce pankreatu po mnoho let. Citlivost metody se pohybuje v rozmezí 45-100%. Existují důkazy, že výsledky testu lze použít k diagnostice až 85% případů závažné exokrinní nedostatečnosti pankreatu a pouze do 49% - mírné. Falešně pozitivní výsledky jsou pozorovány u jaterní cirhózy, Crohnovy choroby, celiakie. Specifičnost metody se pohybuje od 49 do 90%.

Stanovení fekální elastázy 1

V uplynulém desetiletí se v západních zemích rozšířil enzymový imunosorbentní test pro stanovení elastázy 1 ve stolici pacientů s CP..

V současné době se stanovení elastázy 1 ve stolici používá na mnoha klinikách jako standardní metoda pro studium funkce RV. Jak je patrné z obrázku 4, tato volba není náhodná. V budoucnu máme pod testem elastázy na mysli enzymatický imunosorbentní test na elastázu 1 ve stolici.

Podle Katschinsky M. et al., U pacientů s vylučovací nedostatečností pankreatu byl ve srovnání se zdravými subjekty obsah elastázy 1 v duodenu významně nižší (p 0,71; p

Elastáza 1 je naprosto specifická pro pankreas
Při průchodu gastrointestinálním traktem není elastáza 1 téměř zničena
Výkyvy aktivity elastázy ve stolici jsou nevýznamné, což zajišťuje vysokou reprodukovatelnost výsledků
Tato metoda se používá k určení pouze lidské elastázy, proto výsledky testu nejsou ovlivněny enzymatickou substituční terapií.

U zdravých jedinců se aktivita fekální elastázy pohybuje v rozmezí od 136 do 4 400 μg / g (u 95% v rozmezí od 175 do 1 500 μg / g). Dolní úroveň normy byla brána jako 150 μg / g. Pokud jsou vzorky stolice skladovány při pokojové teplotě po dobu 5 dnů, nedochází k poklesu aktivity elastázy. Provedení 10 analýz stejného vzorku stolice ukázalo, že variační koeficient byl od 3,3 do 6,3%, při opakovaném odběru byl tento koeficient v rozmezí 4,1-10,2%, což odráží vysokou reprodukovatelnost výsledků elastázy. test.

Významnější variabilita obsahu elastázy ve výkalech byla zaznamenána v práci Hamwi A. et al.: Variační koeficient pro stejnou část činil v průměru 22%, od 4,6 do 83,1% (n = 8), s opakovaným vzorkováním výkalů - 26%, od 2,4 do 61,1% (n = 40). V tomto ohledu autoři doporučují opakované studie výkalů pro elastázu 1 v různé dny a pro diagnostiku exokrinní pankreatické nedostatečnosti použít hraniční oblast 25% doporučené hranice 200 μg / g.

Na rozdíl od aktivity fekálního chymotrypsinu výsledky testu elastázy nezávisí na provedené enzymové substituční terapii..

Citlivost testu elastázy u pacientů s těžkou a středně těžkou exokrinní a pankreatickou nedostatečností se blíží citlivosti testu na sekretin-pankreatozymin a podle většiny zahraničních vědců je to 90% a mírný stupeň - 63%. Při použití testu sekretin-pankreatoimino-BOGO jako kontroly je citlivost stanovení elastázy 1 100%, specificita 96%.

Podle Walcowiak J. et al. u pacientů s cystickou fibrózou s mírnou exokrinní nedostatečností pankreatu (4 pacienti) byla fekální elastáza 332,0124,9 μg / g, střední 96,945,7 μg / g, těžká 32,141,2 μg / g. Jako metody pro hodnocení exokrinní funkce pankreatu autoři použili test sekretin-pankreozymin a stanovení obsahu tuku ve stolici. Citlivost testu elastázy (na prahové úrovni 200 μg / g) byla 89,3% u všech pacientů, 100% u pacientů se středně těžkou a těžkou exokrinní nedostatečností pankreatu, ale pouze 25% v podskupině pacientů s mírnou exokrinní nedostatečností pankreatu. Specifičnost byla 96,4%. Byla pozorována významná korelace mezi aktivitou fekální elastázy a objemem duodenálního obsahu a obsahem bikarbonátů, amylázy, lipázy a sekrece trypsinu (p

Ve studii Loser S. a kol., Provedené u 44 pacientů s mírnou (8 osob), středně těžkou (14) a těžkou (22) nedostatečností exokrinní funkce pankreatu a 35 pacientů s gastrointestinálními chorobami nepankreatického původu, jako standard pro hodnocení stupně Pro závažnost byl použit test sekretin-cerulein. Koncentrace elastázy 1 ve výkalech a obsahu dvanáctníku byla stanovena pomocí komerčního imunosorbentního testu (ELISA), byla také zkoumána aktivita fekálního chymotrypsinu, obsah tuku ve výkalech a test sekretin-cerulein. Jako kontrola bylo vyšetřeno 50 zdravých dobrovolníků. Pro konečné potvrzení nebo vyloučení CP byla provedena morfologická studie (biopsie pankreatu). Když byla hladina elastázy 1 200 μg / g brána jako spodní hranice normy, byla senzitivita 63% pro mírnou formu, 100% pro střední formu, 100% pro těžkou formu a 93% pro všechny pacienty s nedostatečnou exokrinní funkcí pankreatu. a specificita byla 93% (obr. 5). Citlivost při stanovení chymotrypsinu byla 64%, specificita - 9%. Aktivita elastázy 1 ve stolici a obsahu dvanáctníku významně korelovala s objemem obsahu dvanáctníku, obsahem lipázy, amylázy, trypsinu v něm a tvorbou bikarbonátů (p

Existují důkazy, že citlivost testu elastázy je vyšší než citlivost testu chymotrypsinu a je srovnatelná s citlivostí testu pan-creatolaurilu. Gullo L. a kol. při vyšetření 44 pacientů s CP byla specificita testu elastázy 95,5%, chymotrypsin - 85,4%. Rozdíly v citlivosti a specificitě obou metod byly statisticky významné. Citlivost testu elastázy je nízká u mírné exokrinní nedostatečnosti pankreatu (méně než 50%) a citlivost a specificita stanovení chymotrypsinu a elastázy 1 ve stolici u mírné exokrinní nedostatečnosti se významně neliší.

Citlivost a specificita testu elastázy (92%, respektive 90%) byly významně vyšší ve srovnání s různými variantami dechového testu s 13C-značenými směsnými triglyceridy (69-81% a 69-85%). Pokles obsahu elastázy 1 ve stolici byl zjištěn u všech pacientů po pankreatikoduodenoektomii (gastropankreatoduodenální resekci) nebo po pankreatikogastrostomii (100%), zatímco vylučování tuku stolicí bylo zvýšeno u 94% pacientů.

Byly získány údaje, že hladina fekální elastázy je spolehlivě spojena s takovými klinickými ukazateli, jako je frekvence exacerbací, frekvence stolice a intenzita bolesti u pacientů s CP. Současně nebyla stanovena jakákoli závislost obsahu elastázy 1 na délce historie CP. Existuje názor, že stanovení fekální elastázy může objasnit nejen stupeň exokrinní nedostatečnosti pankreatu, ale také závažnost CP..

V současné době se stanovení elastázy 1 ve stolici používá jako standardní metoda pro studium funkce RV, včetně stanovení stavu funkce RV u různých onemocnění, při hodnocení nových testů sekrece pankreatu.

Relativně nízká citlivost metody elastázy u mírné exokrinní pankreatické nedostatečnosti slouží jako základ pro kritické poznámky o diagnostickém významu této metody, ale není pochyb o tom, že v současnosti jde o nejcitlivější a nejinvazivnější neinvazivní metodu diagnostiky exokrinní nedostatečnosti..

Podle literatury lze tedy dospět k závěru, že v posledních letech se ve světové praxi stanovení obsahu elastázy ve stolici používalo k hodnocení funkce pankreatu nejen v široké klinické praxi, ale také ve vážném vědeckém výzkumu prováděném ve specializovaných centrech. Tato metoda je jednoduchá, rychlá a levná, ve své aplikaci nemá žádná omezení, umožňuje v dřívějších fázích než dříve zjistit stav exokrinní funkce pankreatu. Metoda v mnoha případech poskytuje diagnostickou senzitivitu a specificitu blízkou těm v přímých metodách pro hodnocení exokrinní funkce pankreatu.

Hodnocení endokrinní funkce slinivky břišní

Posouzení poruch endokrinní funkce pankreatu je pomocné. Nejinformativnější je studium obsahu imunoreaktivního C-peptidu v krvi, protože je metabolizován v játrech a jeho hladina v krvi je stabilnější než inzulin. Informativní hodnota studií se zvyšuje s dynamickým určováním koncentrace C-peptidu v krvi po naložení potravy.

Další metody laboratorní diagnostiky chronické pankreatitidy

V posledních letech se ukázalo jako velmi důležité v každém zánětlivém procesu, včetně patogeneze pankreatitidy, cytokinů vylučovaných leukocyty v ohnisku zánětu. Zánětlivé cytokiny jsou krátkodobé a určují aktivitu procesu. Trvání jejich oběhu je spojeno s extrémně špatnou prognózou..

Při studiu buněčné vazby imunity je její nedostatečná aktivita příčinou chronického zánětu s převahou proliferačních procesů.

Se zvýšením hladiny onko markerů (CA 19-9, CEA) nad přípustnou hladinu zánětu se objevují nepřímé známky transformace CP na rakovinu pankreatu.

Četnost zvýšení CA 19-9 u pacientů s CP je srovnatelná s markerovými ukazateli u zánětlivých onemocnění žlučových cest a dokonce u některých pacientů s rakovinou.

Na závěr je třeba poznamenat, že při diagnostice onemocnění pankreatu vždy patří hlavní role klinickému lékaři. Pouze když se řídí svými znalostmi, je schopen odpovědět na otázky: kterou ze stávajících metod a v jakém pořadí aplikovat na konkrétního pacienta, aby rychle, přesně a s minimálními náklady stanovil správnou diagnózu. Technická a diagnostická omezení každé ze stávajících metod, dobře známá lékařům, nutí vědce hledat nové, pokročilejší metody pro studium tohoto orgánu, což je pro vyšetřování nepohodlné..

Léčba

Dosud nejobtížnější částí pankreatologie je léčba onemocnění pankreatu, a to navzdory významným pokrokům dosaženým v posledních letech ve farmakoterapii chronické pankreatitidy, zavedení nových léčebných režimů a rozšíření indikací pro stávající léky. Na druhou stranu velké množství látek používaných při léčbě CP často konfrontuje lékaře s obtížným úkolem vybrat jejich nejúčinnější kombinace u konkrétního pacienta. Proto zůstává problém s vývojem jasnějších kritérií pro výběr taktiky léčby CP s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta stále otevřený. Fáze exacerbace CP je podobná průběhu akutní pankreatitidy jak v patogenezi, tak ve výsledcích, které zase závisí na intenzitě léčby..

Lékařská výživa u pacientů s chronickou pankreatitidou v akutním stadiu

Problém výživy nemocného v nejrozvinutějších zemích je považován za jeden z hlavních problémů praktického lékařství. Podle názoru Arvida Vreth-linda, významného a uznávaného vědce v oblasti klinické výživy, „neschopnost lékaře zajistit pacientovi jídlo by měla být považována za rozhodnutí úmyslně ho vyhladovět; řešení, pro které by bylo ve většině případů těžké najít omluvu“. Většina onemocnění je charakterizována chronickým nedostatkem nejdůležitějších mikro- a makroživin a další omezení jejich příjmu potravou přispívá ke zhoršení průběhu onemocnění. Navzdory významnému pokroku ve vědě o výživě dosaženému za posledních 20 let se však musíme vypořádat s nedostatkem základních znalostí v oblasti biochemie a fyziologie výživy a nedostatečnou praktickou realizací rozsáhlých zkušeností s jejím klinickým použitím, zejména v případech, kdy pacient nemůže jíst přirozeně. nebo získávání přiměřeného množství živin z potravy.

Nutriční korekce u pacientů s exacerbací CP má nepochybný význam. V případě závažné CP nejsou pacienti schopni adekvátně konzumovat potravu po dobu 3–6 týdnů, což podle drtivé většiny moderních publikací vyžaduje další parenterální výživu. Nedostatek plnohodnotného příjmu živin přirozeně po tak dlouhou dobu současně vede k bakteriální kontaminaci tenkého střeva nadměrným množením bakterií, což nejen zhoršuje celkový stav pacientů a prognózu onemocnění, ale také hrozí vážnými komplikacemi. Dlouhodobé omezování enterální výživy vede k atrofii střevní sliznice a významným imunologickým změnám, což prodlužuje dobu hospitalizace a prodlužuje rehabilitační období. Vzhledem k dlouhodobému omezení enterální výživy, rozvoji biocenotických poruch ve střevě a nemožnosti zajistit parenterální podání kompletního komplexu vitamín-minerál trpí pacienti s těžkou CP často nedostatkem vitaminů-minerálů. Snížení množství stopových prvků ve stravě kvůli specifikům stravy, stejně jako omezení příjmu tuků nezbytných pro asimilaci vitamínů rozpustných v tucích, vede k významnému snížení příjmu nejdůležitějších složek komplexu vitamín-minerální antioxidanty (vitamíny A, E, K, C; zinek a selen). Omezení příjmu bílkovin komplikuje implementaci řady biochemických procesů v těle, včetně reparačních. Bludné kruhy patogeneze pankreatických lézí jsou tak uzavřeny..

Při opakujícím se průběhu CP se ve většině případů vyvíjí exokrinní pankreatická nedostatečnost, projevující se malabsorpčním syndromem, který vede ke zhoršení stávajících poruch.

Vzhledem k postupnému nárůstu výskytu pankreatitidy, zejména u lidí v produktivním věku, vysokých nákladů na lůžko pro tuto nosologii, časté rezistence na terapii a velkého procenta komplikací, má značný význam hledání nových léků, které mohou prolomit začarované kruhy patogeneze těžké CP. Tyto požadavky splňuje vyvážená hydrolyzovaná výživná směs Peptamen (Nestlé), jejíž zavedení nevyžaduje další použití enzymových přípravků, plně poskytuje tělu pacienta základní živiny a energii (hydrolyzované oligopeptidy, triglyceridy se středním řetězcem, mastné kyseliny, maltodextrin, vyvážený komplex vitamín-minerál), má imunomodulační účinek. Včasné zavedení enterální výživy zabrání známým komplikacím, zkracuje dobu pobytu v nemocnici a celkové náklady na léčbu.

Dieta pro CP je zaměřena na minimalizaci produkce pankreatické šťávy. S těžkou exacerbací s hyperferentemií je během prvních 3–5 dnů předepsán hlad, a pokud je to indikováno, parenterální výživa. Doporučuje se pouze tekutina v množství 1-1,5 litru / den (200 ml - 5-6krát). Přiřaďte alkalickou minerální vodu při pokojové teplotě bez plynu, šípkový odvar (1–2 sklenice), slabý čaj. Od 3. dne je předepsána nízkokalorická strava obsahující fyziologickou normu bílkovin (se zahrnutím 30% živočišného původu). Je nutné ostré omezení tuků a sacharidů, jídlo musí být mechanicky a chemicky šetrné.

Při snadných exacerbacích je množství příjmu potravy omezeno, přičemž přednost mají sacharidy, které v menší míře než tuky a bílkoviny stimulují sekreci slinivky břišní; vzhledem k možné přítomnosti endokrinního deficitu je však nutné omezit snadno stravitelné sacharidy, aby se zabránilo rychlému rozvoji hyperglykémie. Je třeba dodržovat postupné rozšiřování stravy, ale výjimkou jsou tuky (většinou živočišného původu), kyseliny, tuhá jídla.

Vyloučeny jsou produkty, které způsobují střevní distenzi a obsahují hrubé vlákno, bohaté na extrakční látky, stimulující vylučování trávicích šťáv (masové a rybí bujóny, houbové a silné zeleninové bujóny, tučné maso a ryby - jehněčí, vepřové, husí, kachní, jeseterové, jeseterové hvězdy, sumci a podobně; smažená jídla, surová zelenina a ovoce, uzeniny, konzervy, klobásy, pečivo a čerstvě upečené moučné výrobky a cukrovinky, černý chléb, zmrzlina, alkohol, koření a koření).

Veškeré jídlo je vařené vařené, dušené, tekuté nebo polotekuté. Frakční strava (5-6krát denně) v množství nepřesahujícím 300 g na jídlo.

Seznam doporučených produktů a pokrmů: suchary, slizovité polévky z různých obilovin, maso a ryby nízkotučných odrůd, vejce naměkko, parní omeleta, mléko pouze do pokrmů, čerstvě připravený nekyselý tvaroh, parní pudinky. Nesolené máslo lze přidat do hotových jídel, zelenina ve formě bramborové kaše, pečená jablka, Antonovova jsou vyloučeny. Povoleny jsou strouhané kompoty ze suchého a čerstvého ovoce, želé, želé, pěna na xylitolu, sorbitol; slabý čaj, minerální voda, šípkový vývar.

Po ukončení bolestivého záchvatu, aby se snížila stimulace exokrinní funkce slinivky břišní, se doporučuje zahájit enterální výživu směsí peptamenu v dávkách ve formě koktejlu pro 6 dávek rychlostí 25 kcal / kg denně. Tento přístup umožňuje plynulý přechod k tradiční tabulce č. 5p, čímž se zabrání nutričním nedostatkům v prvních dnech od nástupu exacerbace a minimalizuje se opakování syndromů bolesti břicha a dyspeptické bolesti při přechodu na smíšenou stravu. V případě závažné exokrinní insuficience pankreatu se doporučuje přidat do tabulky č. 5p ještě 2–3 dávky peptamenu.

Farmakoterapie chronické pankreatitidy v nemocničním prostředí

Konzervativní terapie CP se skládá z následujících základních úkolů:

  1. Zmírnění stavu bolesti a prevence následného vývoje edematózně-intersticiálního stadia pankreatitidy, aby se zabránilo chirurgickým komplikacím.
  2. Snížení intoxikace vedoucí k poškození více orgánů.
  3. Eliminace exo- a endokrinní pankreatické nedostatečnosti.
  4. Vytvoření funkčního odpočinku slinivky břišní a příprava orgánu na funkční zátěž
  5. Prevence recidivy s přetrvávajícím příčinným faktorem.

Úleva od bolesti je nejdůležitějším úkolem při léčbě CP a je založena na následujících základních opatřeních: eliminace alkoholu, nutriční terapie, substituční léčba enzymatickými přípravky, které neobsahují žlučové kyseliny, jmenování blokátorů histaminových H2 receptorů, inhibitory protonové pumpy, antacida, která se váží v dvanáctníku žlučové kyseliny, stejně jako užívání analgetik, spazmolytik a antipsychotik. Hlavním úkolem léčby chronické pankreatitidy je snížit exokrinní funkci slinivky břišní, protože hlavní roli v patogenezi exacerbace a vzniku klinických příznaků a komplikací náleží škodlivému působení vlastních proteolytických enzymů (trypsinogen, chymotrypsin, proelastáza a fosfolipáza A), které vedou k edému pankreatu s následným vývoj koagulační nekrózy a fibrózy.

K odstranění stavu bolesti jsou předepsány analgetické a antispazmodické účinky: 50% roztok analginu a 2% roztok papaverinu, 2 ml nebo 5 ml baralginu intramuskulárně v kombinaci s antihistaminiky. Nedostatek účinku během 3-4 hodin je indikací pro intravenózní podání antipsychotik: 2,5-5 mg droperidolu spolu s 0,05-0,1 mg fentanylu. Výrazný bolestivý záchvat, který nelze zastavit výše uvedenými léky, vyžaduje užívání drog.

Trypsin má inhibiční účinek na sekreci pankreatu, což inaktivuje faktor uvolňující cholecystokinin a blokuje produkci cholecystokininu, který je hlavním stimulátorem sekrece pankreatu. Pro blokádu sekrece pankreatu by měl být obsah trypsinu v lumen duodena 150-300 mg po dobu 1 hodiny. Obsah lipázy, která hraje stejně důležitou roli při inhibici sekrece pankreatu, by měl být alespoň 20 000 U, aby byla zajištěna hydrolýza neutrálního tuku..

Vytvoření funkčního zbytku pankreatu je dosaženo maximální úplnou blokádou žaludeční sekrece, která snižuje syntézu přírodních stimulátorů jeho aktivity - cholecystokinin a sekretin. Za tímto účelem se používají blokátory protonové pumpy; Vzhledem k tomu, že různé generace těchto léků, které mají podobný účinek, mají odlišnou dynamiku a dobu trvání účinku, je upřednostňován omeprazol, lansoprazol. Pokračování příjmu blokátorů sekrece je hlavním v rehabilitačním období a zrušení těchto léků by mělo být postupné pod kontrolou klinických projevů, údajů z laboratorních a instrumentálních studií a celkové pohody pacienta.

Je třeba si uvědomit, že po celou dobu exacerbace by mělo být pH žaludku alespoň 4,0; to je kontrolováno kontinuální aspirací obsahu žaludku tenkou sondou a při hodnotách pH aspirátu žaludku pod tuto hladinu je vhodné předepsat H2-blokátory: zantac (ranitidin) 50-100 mg - 4krát denně nebo quamatel (famotidin) 20 mg - 4krát denně.

Dosavadním hlavním terapeutickým účinkem zaměřeným na snížení tlaku v systému pankreatu je přímé ovlivnění funkční aktivity orgánu, stejně jako snížení žaludeční sekrece (potlačení sekrece gastrinu), je subkutánní podání syntetického analogu somatostatinu - oktreotidu, 100 μg třikrát za prvních 5 dní. Načasování a dávka podání však závisí na závažnosti procesu, účinnosti a snášenlivosti léku. Výskyt nežádoucích účinků v důsledku prudkého potlačení funkční aktivity žlázy, jako je prudké nadýmání, uvolnění stolice, by mělo být zastaveno enzymatickými přípravky a snížením dávky oktreotidu nebo jeho zrušením.

S exacerbací závažné CP, doprovázené těžkou hyperenzymemií a přítomností multiorgánových lézí, se používají antienzymová léčiva, ale jejich účinnost je velmi sporná; většina provedených studií nepotvrdila svůj terapeutický účinek. Je však třeba pamatovat na možnost předepisování léků ze skupiny inhibitorů proteázy, mezi něž patří trasilol, contrikal, gord oke atd. Podávají se intravenózně kapáním v 5% roztoku glukózy nebo 0,9% NaCl: trasilol v dávce 100 000 U / den, kontrikální až 40 000 U / den, hrdý oke až 100 000 U / den.

Jako detoxikační léčba a prevence hypopolemického šoku při těžkých exacerbacích během prvních dnů je nutné podat tekutinu (Zl / den nebo více): polyglucin (400 ml / den), hemodez (400 ml / den), 10% roztok albuminu (100 ml / den), 5-10% roztok glukózy (500 ml s odpovídajícím množstvím inzulínu).

Významné místo v léčbě CP mají trávicí enzymy, jejichž hlavní složkou je pankreatický extrakt - pankreatin, obsahující proteázy (hlavně trypsin), lipázu a amylázu. Lipáza se podílí na hydrolýze neutrálního tuku emulgovaného žlučí (hlavně v dvanáctníku, v tenkém střevě jeho aktivita prudce klesá). Proteázy štěpí proteiny na aminokyseliny; trypsin, ve větší míře představující proteázy v pankreatinu, se účastní zpětnovazebné smyčky při regulaci sekrece pankreatu. Amyláza štěpí extracelulární polysacharidy a prakticky se nepodílí na hydrolýze rostlinné vlákniny. Přípravky pankreatinu neovlivňují funkci žaludku, jater, pohyblivost žlučových cest a střev, ale snižují sekreci pankreatické šťávy. Pankreatické enzymy jsou předepsány pro úlevu od bolesti a jako náhradní léčba exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Když pankreatické enzymy (primárně trypsin) vstupují do dvanácterníku na základě principu negativní zpětné vazby, sekrece pankreatu a intraduktálního tlaku klesá, a podle toho se zastaví syndrom bolesti. Kromě toho je symptomatický účinek enzymatických léků vysvětlen normalizací trávení v tenkém střevě, které trpí exokrinní nedostatečností. Regulace funkce pankreatu prováděná pankreatickými enzymy je základem léčby jak významných poruch trávicího procesu, tak tvorby pankreatické šťávy, a pro jejich prevenci..

Enzymatické přípravky lze v závislosti na kombinaci jejich základních složek rozdělit do několika skupin:

  • výtažky ze žaludeční sliznice - aktivní složkou je pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin);
  • pankreatické enzymy, které zahrnují amylázu, lipázu a trypsin (kreon, pankreatin, mezim-forte, pancurmen, trienzym, pangrol);
  • přípravky obsahující pankreatin, žlučové složky, hemicelulózu (festal, digestal, panstal, enzistal);
  • kombinované enzymy: kombicin - pankreatin a extrakt z rýžových hub; panzinorm-forte - lipáza, amyláza, trypsin, chymotrypsin, kyselina cholová a hydrochloridy aminokyselin; pancreoflat - pankreatin a dimethikon;
  • enzymy obsahující laktázu (laktáza).

Všechny léky výše uvedených skupin obsahují pankreatické enzymy, ale kvůli různým farmakokinetickým účinkům nejsou zaměnitelné a mají jasné indikace pro použití. Je třeba mít na paměti, že enzymové přípravky obsahující žlučové kyseliny zvyšují sekreci slinivky břišní, stimulují peristaltiku střev a motilitu žlučníku, zvyšují osmotický tlak střevního obsahu, následovaný rozvojem osmotického a sekrečního průjmu. Metabolizovány v játrech zvyšují jeho funkční zátěž a v dekonjugovaném stavu žlučové kyseliny poškozují sliznici gastrointestinálního traktu. Jak jsme poznamenali výše, užívání léků této skupiny je u pacientů s CP nežádoucí..

Volba léku pro léčbu CP by měla být primárně založena na následujících ukazatelích:

  1. obsah lipázy v jídle je až 30 000 IU, protože při pankreatické nedostatečnosti je především narušeno trávení tuků;
  2. přítomnost skořápky, která chrání enzymy před trávením žaludeční šťávou, protože lipáza a trypsin, které jsou součástí jejich složení, rychle ztrácejí aktivitu (při pH
  3. malá velikost granulí plnících tobolky, protože simultánní evakuace léčiva potravou nastává, když velikost jeho částic není větší než 2 mm;
  4. rychlé uvolňování enzymů v horní části tenkého střeva;
  5. nedostatek žlučových kyselin v přípravku.

Prostředkem, který splňuje tyto požadavky a který byl v poslední době používán, je vysoce aktivní polyenzymový přípravek ve formě minimikrosféry (Creon), pokrytý kyselinou chránící (enterickou) skořápkou. Důležitou vlastností, která zvyšuje účinnost enzymů, je schopnost aktivace v alkalickém prostředí. Když je pH obsahu dvanáctníku vyšší než 5,5, skořápky mikrosfér se rozpustí a enzymy začnou působit na velkém povrchu, podobně jako fyziologické procesy trávení. Vzhledem k tomu, že v případě exokrinní nedostatečnosti pankreatu je primárně narušeno trávení tuků, což je známkou steatorea, použití léku s enterickým potahem zvyšuje jejich absorpci v průměru o 20% ve srovnání se stejnou dávkou pilulky, což také zvyšuje účinnost terapie. Nepochybnou výhodou Creonu je přítomnost enterosolventního povlaku z hydroxypropylmethylcelulózy, zatímco ve velké většině jiných polyenzymových přípravků obsahuje potah tablety kopolymery kyseliny methakrylové, které zjevně způsobují vývoj vláknité kolonopatie. Rozmanitost praktických aplikací pankreatických enzymů je způsobena rozdílem v kvantitativním poměru jejich základních složek. Léky první volby pro CP jsou Creon, mezim-forte. Creon 10 000 obsahuje 10 000 IU lipázy, 8 000 IU amylázy a 600 IU proteáz. Mezim-forte (obsahuje 4200 IU amylázy, 3500 IU lipázy, 230 IU proteáz) se používá k nápravě pankreatické dysfunkce způsobené chybami ve výživě. Creon s aktivitou 25 000 U lipázy je schopen zcela nahradit exokrinní funkci pankreatu.

Enzymové přípravky pro CP s exokrinní nedostatečností jsou předepsány po celý život, variabilita dávky však závisí na stravě pacienta. Nejčastějším důvodem nedostatečného účinku enzymové terapie je inaktivace léčiv v dvanáctníku v důsledku okyselení jeho obsahu, což vede ke zvýšené sekreci žluči a pankreatické šťávy, ke zvýšení tekutin v lumen a v důsledku toho ke snížení koncentrace enzymů. Proto se pro dosažení maximálního terapeutického účinku enzymů doporučuje kombinovat jejich příjem s antacidy obsahujícími hydroxid hlinitý (maalox, daidzhin atd.) 1 dávku 15 minut před a 1 hodinu po jídle nebo H2-blokátory. Užívání uhličitanu vápenatého a oxidu hořečnatého častěji vede ke zvýšení steatorea..

Při volbě koncentrace aktivity enzymů, které tvoří léčivo, je nutné se řídit údaji o aktivitě fekální elastázy, jejichž pokles naznačuje porušení exokrinní funkce pankreatu, a tedy stupeň exokrinní nedostatečnosti pankreatu.

Je třeba vzít v úvahu přítomnost zhoršené pohyblivosti žlučníku, jejíž stabilizace zajistí normální průchod pankreatickou sekrecí. Hypermotorové poruchy vyžadují jmenování antispazmodik - duspat-lin, buscopan, no-shpa, galidor atd..

Z myotropních antispasmodik si zaslouží pozornost mebeverin-hydrochlorid (Duspatalin), který blokuje sodíkové kanály buněčné membrány myocytů a brání rozvoji křečí, na druhé straně mebeverin blokuje naplnění depa extracelulárním vápníkem a brání rozvoji atony.

Zajímavým faktem je, že Duspatalin je 20–40krát účinnější než papaverin, pokud jde o schopnost uvolnit Oddiho svěrač. Kromě toho neovlivňuje muskarinové receptory, a proto neexistují žádné vedlejší účinky, jako je sucho v ústech, zhoršení zraku v důsledku akomodačního křeče, tachykardie, zadržování moči a nezpůsobuje hypotenzi..

U hypomotorických poruch se používají prokinetika - eglonil, cisaprid, domperidon v terapeutických dávkách až do doby motorické stabilizace. Odtok žlučových a pankreatických sekrecí může být obtížný v důsledku zánětu velké duodenální papily, který vyžaduje jmenování antibakteriální terapie se jmenováním polosyntetických penicilinů, tetracyklinových léků, cefalosporinů, makrolidů, které se vylučují žlučí v dostatečných koncentracích. Indikace pro antibiotickou terapii u CP jsou exacerbace probíhající jako akutní pankreatitida, mikrobiální kontaminace v tenkém střevě a přítomnost infekce v žlučovém systému. Výběr léku, dávky a trvání léčby se stanoví individuálně s přihlédnutím k mikroflóře, která způsobila hnisavé komplikace.

Exacerbace CP v přítomnosti endokrinní nedostatečnosti také vyžaduje korekci: je nutné spojit frakční inzulinovou terapii se zavedením krátkodobě působícího inzulínu, v závislosti na úrovni glykémie, množství vstřikované glukózy, spotřebě sacharidů a dalších faktorech. Existují důkazy, že u pacientů se sekundárním diabetes mellitus na pozadí CP dochází ke zlepšení stavu při použití substituční léčby pankreatickými enzymy (Creon). To se odráží ve stabilizaci hladin glukózy v krvi a / nebo normalizaci hladiny vitamínů rozpustných v tucích, glykosylovaného hemoglobinu, zlepšení indexu tělesné hmotnosti.

V posledních letech se k nápravě patologických procesů v pankreatu úspěšně používá metoda kombinovaného použití analogu leyenkefalinu, dalarginu a intravenózního laserového ozařování krve, která je založena na zlepšení nervové a humorální regulace slinivky břišní na pozadí použití dalarginu a protizánětlivého, detoxikačního a imunostimulačního účinku laseru. krev. Působení dalarginu je založeno na potlačení syntézy a aktivity proteolytických enzymů slinivky břišní, snížení její kininogenázové a lipolytické aktivity, zlepšení mikrocirkulace a v důsledku toho omezení nekrózy, stimulace procesů dělení buněk a syntézy DNA. Podle výsledků výzkumu V.F.Bulycheva a Ya.M. Vakhrushev, použití dalarginu v kombinaci s intravenózním laserovým ozařováním krve mělo vysoký terapeutický účinek na CP alkoholové etiologie, vyjádřené v eliminaci stavu bolesti a dyspepsie. Terapeutická léčba intravenózního podání 0,002 g dalarginu ve 200 ml fyziologického roztoku a intravenózního laserového ozařování krve pomocí přístroje LG-75 s vlnovou délkou 632,8 nm, výkonem 2-4 mW (doba trvání relace 20-30 minut) po dobu 7-10 dnů zlepšila neurohormonální regulaci slinivky břišní, což bylo potvrzeno snížením hladiny gastrinu a kortizolu v periferní krvi, tendence ke zvýšení, která byla zaznamenána při vyšetřování pacientů s CP alkoholové etiologie před léčbou. Byl zaznamenán normalizační účinek terapie na exokrinní i endokrinní funkci pankreatu: snížila se koncentrace lipázy a trypsinu v krvi, což podporuje tvorbu aktivního gastrinu z jeho prekurzorů, a zvýšila se hladina C-peptidu. Použití dalarginu a nitrožilní laserové ozařování krve v komplexní terapii přispělo k rychlejší úlevě od bolesti a eliminaci dyspeptických symptomů.

Indikace pro chirurgickou léčbu CP jsou: bolest, kterou nelze zmírnit jinými prostředky; cysty a abscesy slinivky břišní, zúžení nebo ucpání žlučovodů, duodenum, uzávěr sleziny a krvácení z křečových žil, pankreatické píštěle s rozvojem ascitu nebo pleurálního výpotku; podezření na rozvoj rakoviny pankreatu.

Při výběru léčebného režimu pro CP je v každém jednotlivém případě vyžadován individuální přístup s přihlédnutím ke stupni exokrinní nedostatečnosti, hodnocené údaji z testu elastázy, koproskopie, laboratorně-instrumentálních studií a klinického obrazu. Prognóza průběhu onemocnění závisí na adekvátnosti předepsané terapie a implementaci doporučení předepsaných lékařem..

Ambulantní pozorování, prevence, léčba ambulantně

Důležitým článkem v systému postupné léčby je klinické vyšetření pacientů s CP, které přispívá k významnému zvýšení účinnosti léčby. Účelnost klinického vyšetření pacientů s CP je způsobena častými relapsy onemocnění, často s progresivním průběhem a postižením.

Dispenzární pozorování pacientů s CP provádí v polyklinice terapeut a gastroenterolog s přísným dodržováním kontinuity mezi těmito odborníky a případně chirurgem. Rekonvalescenti po akutní pankreatitidě (s úplnou klinickou pohodou po dobu jednoho roku) podléhají také lékařskému vyšetření terapeutem. Pacienti po operaci pankreatu jsou sledováni stejným způsobem jako pacienti s CP.

Metoda pozorování v rámci rehabilitačního programu spočívá v aktivním přivolávání pacientů 2-4krát ročně, v závislosti na závažnosti onemocnění, v hodnocení celkového stavu pacienta, stížností a fyzických údajů, v provádění kontrolních vyšetření a kurzů léčby proti relapsu, dietní terapie. Na klinice by měla být podle koprogramu stanovena dynamika pankreatických enzymů v krevním séru, koncentrace cukru a inzulínu, stupeň steatorea a creatorea, měl by být proveden ultrazvuk pankreatu a biliárního systému.

Pacienti s mírnou CP jsou sledováni místním terapeutem. Kontrolní vyšetření se provádí dvakrát ročně. Léčba proti relapsu zahrnuje:

  • dietní jídla (v rámci tabulky 5p);
  • polyenzymová léčiva (Creon) v kurzech 4-6 týdnů;
  • podle indikací antispazmodik (Duspatalin) nebo prokinentika (domperidon) 2-3 týdny;
  • podle indikací, choleretické léky 2-3 týdny.

Hlavním prostředkem ke stabilizaci průběhu CP během remise je pečlivé dodržování dietního režimu. Dieta v remisi by měla obsahovat zvýšené množství bílkovin (120–140 g / den), snížené množství tuků (60–80 g / den) a uhlohydrátů (až 350 g / den, zejména díky snadno stravitelným); celkový příjem kalorií by měl být 2500-2800 kcal / den. I při významném zlepšení zdravotního stavu a zdánlivé pohody by neměla být povolena ostrá porušení pravidel jak ze strany kvalitního obsahu stravy, tak ze strany stravy. Strava pacientů v tomto období zahrnuje v zásadě stejná jídla jako při exacerbaci, pouze jídla mohou být méně šetrná: kaší polévky jsou nahrazeny běžnými vegetariánskými, obiloviny mohou být silnější, drobivé, těstoviny, surová rostlinná vláknina (zelenina a ovoce), měkké jemné sýry, klobása, kousky vařeného masa, zapečené ryby. Jídlo se připravuje v troubě, dušené nebo pečené.

Frakční strava (5-6krát denně)

Pikantní, kyselá, kořeněná, konzervovaná jídla, masové a rybí vývary, pikantní polévky, zmrzlina, káva, kakao, čokoláda, fazole, hrášek, šťovík, špenát, ředkvičky, houby, kyselá jablka, citrony, brusinky, třešně jsou stále zakázány, rybíz, šťávy z kyselého ovoce, alkoholické nápoje, nápoje sycené oxidem uhličitým, kvas, pečivo.

Seznam doporučených potravin a pokrmů: sušený pšeničný chléb (200-300 g / den), nesladké sušenky, vegetariánské zeleninové polévky (je vyloučeno zelí), strouhané nebo slizké cereální polévky (kromě proso) s přídavkem malého množství másla (5 g) nebo zakysaná smetana (10 g). Maso a ryby odrůd s nízkým obsahem tuku ve vařené nebo parní formě (kotlety, masové kuličky, hovězí stroganov, bramborová kaše, suflé, houska atd.); kuře, králík, krůta, treska, okoun, štika, okoun, kapr jsou povoleny ve vařeném kusu nebo nasekané; bílkovinová omeleta, čerstvě uvařený nekyselý tvaroh, parní pudinky. Zakysaná smetana a smetana jsou povoleny v malém množství pouze v pokrmech, kefír není kyselý. Holandský sýr, ruský. Kaše vyrobená z různých obilovin, rozmačkaná poloviskózní, vařená ve vodě nebo na polovinu s mlékem. Zelenina vařená a pečená v pyré (mrkev, dýně, cuketa, brambory, květák, zelený hrášek, mladá fazole, řepa), pečená jablka, Antonovova sem nepatří. Povoleny jsou strouhané kompoty ze suchého a čerstvého ovoce, želé, želé, pěna na xylitolu, sorbitol; slabý čaj s citronem, ovocnými a bobulovými šťávami bez cukru, zředěný vodou, odvar z divoké růže nebo černého rybízu.

Pacienti se středně těžkou a těžkou formou CP jsou aktivně sledováni gastroenterologem. Kontrolní vyšetření se provádí 3-4krát ročně. Léčba proti relapsu je předepsána každé 2-3 měsíce, v případě potřeby po dobu 6 měsíců nebo déle. Pokud má pacient nedostatek proteinové energie, jsou předepsány anabolické hormony s multivitamin-minerálními komplexy. V přítomnosti perzistentních polyfekálních látek se známkami steatorrhea je prokázáno zvýšení dávky polyenzymových léků (až o 150 000 IU denně na základě aktivity pankreatické lipázy) a další podávání hydrolyzovaných směsí pro enterální výživu (jako doplněk stravy). Ke zlepšení průtoku krve v pankreatu je indikován průběh pentoxifyllinu. V případě rozvinuté endokrinní nedostatečnosti by měl být pacient aktivně sledován endokrinologem s pravidelnou kontrolou glykemie a stanovením vhodné stravy (omezení snadno stravitelných sacharidů) a hypoglykemických látek (podle indikací). U poruch spánku jsou předepsány trankvilizéry (diazepam, fenozepam), hypnotika (zolpidem, zopiklon).

Ve všech fázích léčebné rehabilitace by měli být do práce s pacienty s CP zapojeni psychoterapeut a lékař. Zvláštní pozornost těchto specialistů je věnována pacientům s CP s syndromem trvalé bolesti břicha. Intenzita a přetrvávání bolesti u této formy CP může postupně vést k významným změnám v osobnosti pacienta.

Hlavní cíle psychoterapie u pacientů s CP jsou zaměřeny na eliminaci neurózových, neurotických a psycho-podobných složek klinického obrazu onemocnění, zejména střední závažnosti a závažnosti onemocnění, na stabilizaci a optimalizaci adekvátní odpovědi na onemocnění, na přizpůsobení pacienta podmínkám prostředí, s přihlédnutím ke změnám v důsledku onemocnění bohatství.

V prevenci exacerbací CP má velký význam vyloučení nápojů obsahujících alkohol a včasná sanitace žlučových cest s eliminací fenoménů dyskineze, včasné odhalení kalkulózní cholecystitidy a včasná chirurgická léčba. Endoskopická papilosphincterotomie se provádí u pacientů s benigní stenózou větší duodenální papily nebo terminální části společného žlučovodu a ústí pankreatického vývodu.

Díky kompenzaci chronického procesu, příznivé dynamice a absenci exacerbací do 5 let mohou být pacienti s CP vyřazeni z dispenzárního pozorování. To zpravidla platí u pacientů s tzv. Sekundární CP, pokud je jejich příčina odstraněna (cholelitiáza, stenóza velké duodenální papily atd.). Pacienti s CP s vylučovací a endokrinní nedostatečností, kteří podstoupili operaci pankreatu, jsou podrobeni celoživotnímu (neomezenému) klinickému vyšetření.

Úspěšně je aplikována metoda diferencovaného odstupňovaného ošetření pacientů s CP podle nemocničního - sanatoria - polyklinického systému, která poskytuje výrazný terapeutický účinek. Dlouhodobé sledování pacientů, kteří podstoupili postupnou rehabilitační léčbu, následně ukázalo snížení počtu dnů dočasného postižení a počtu exacerbací za rok, stejně jako snížení průměrné doby trvání jednoho případu exacerbace CP. Opakovaná doporučení na lázeňskou léčbu po dobu 2-3 let za sebou přispívají ke zlepšení výsledků léčby. Ve fázi úplné remise mohou být pacienti s CP z důvodu příští dovolené posláni do středisek s pitnou minerální vodou a terapeutickým bahnem.

Léčba sanatoria jako prostředek aktivní restorativní nespecifické terapie hraje důležitou roli v systému léčby a rehabilitačních opatření u pacientů s CP. Dosud je však mnoho lékařů příliš opatrných, pokud jde o léčbu rekreačních a fyzických faktorů u pacientů s CP ve fázi neúplné remise.

Okamžitým důvodem neuspokojivých výsledků léčby v resortu u těchto pacientů, zejména s těžkým průběhem onemocnění, byl stresový pitný režim, jmenování minerálních koupelí a vysokoteplotního bahna a opakované sondování. Proto je nutné přísně individualizovat terapeutická opatření v resortu v souladu s adaptačním obdobím, stanovením příjmu minerální vody, počínaje malými dávkami, vyloučením tepelných postupů u pacientů s hlubokými strukturálními změnami v pankreatu a těžkými funkčními poruchami. Zpravidla by hlavní prostředky léčby v resortu měly být přírodní faktory. Léky při léčbě pacientů s CP ve stadiu sanatoria hrají pomocnou roli, s výjimkou případů, kdy je jmenování povinným pokračováním léčby zahájené v nemocnici nebo v poliklinice.

Hlavním léčivým faktorem v resortu je vnitřní příjem minerální vody. Pozitivní účinek na životnost poskytuje pitná kúra s nízko mineralizovanými a středně mineralizovanými vodami obsahujícími uhlovodíky, síranový ion, dvojmocnou síru, vápník, zinek - „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Essentuki č. 4“. Bylo zjištěno, že se zavedením těchto vod se enzymatická aktivita pankreatu zvyšuje po delší dobu než v reakci na zavedení panreozyminu a zvyšuje se také produkce bikarbonátů. Pitná kúra s minerálními vodami působí jako trénink a „adaptační terapie“ na slinivku břišní. Minerální vody pomáhají snižovat stagnaci žlučovodů a slinivky břišní, poskytují protizánětlivý účinek díky neustálému odtoku sekretů a odstraňování hlenu. Alkalizující účinek těchto minerálních vod na duodenum, normalizace motorických poruch a zvýšená evakuace obsahu žaludku jsou důležité..

Minerální vody se používají interně při teplotě 38 ° C a 45-50 ° C (nízké termální a termální vody). Recepce začíná opatrně, počínaje jednou dávkou 1/4 šálku až 1/2 šálku (ve fázi nestabilní remise), v postupně se zvyšujících množstvích a až 1 šálku ve fázi stabilní remise je doba přijetí individualizována v závislosti na stavu žaludeční sekrece. S přetrvávajícími projevy žaludeční dyspepsie pacienti dále užívají minerální vodu (150 ml) 30-35 minut po jídle.

To je široce používán v CP ve fázi nestabilní a stabilní remise.Vnější použití minerálních vod: uhličitý-sirovodík, sůl-alkalické, uhličitý-radon, sulfidové koupele, stejně jako jehličnaté, jod-bromové, perličkové koupele. Teplota vody je 36-37 ° С, doba trvání procedury je 10-15 minut, v průběhu léčby 8-10 koupelí ve fázi neúplné remise každý druhý den a 10-12 - ve fázi stabilní remise.

Peloidní terapie je indikována u pacientů s CP s exokrinní nedostatečností pankreatu a také s přítomností doprovodných onemocnění trávicího systému. Bahenní terapie zlepšuje krevní oběh, má protizánětlivé a analgetické účinky. Dobré výsledky jsou pozorovány při použití galvanického bahna, snadnější tolerance terapie galvanickým bahnem umožňuje její úspěšné použití u pacientů s bolestivým syndromem a těžkým astenickým syndromem, jejichž přítomnost je kontraindikací pro aplikaci bahenní terapie. Galvanické bahno je předepsáno při proudové hustotě 0,05-0,08 mA / cm2, teplotě bláta 38-40 ° C, doba trvání procedury je 10-20 minut, v průběhu léčby 10-12 procedur.

Aplikace bahenní terapie se provádí formou širokého bahenního pásu na horní polovině břicha, teplota bahna je 38-40 ° C, doba trvání procedury je 15 minut, každý druhý den. Tolerance bahenních procedur se výrazně zlepšuje střídáním s minerálními koupelemi. Celkově se v průběhu léčby používá 8–12 aplikací bahna a odpovídající počet minerálních koupelí..

Existují zprávy, že u řady pacientů s CP v raných stádiích po exacerbaci onemocnění (po 1-1,5 měsících) způsobuje použití takových tepelných postupů, jako jsou aplikace na bahno a rašelinu, trvalé zvyšování pocitů bolesti, což umožnilo omezit léčbu těchto pacientů v lázeňství. Naopak u pacientů s CP později po exacerbaci onemocnění (po 5-6 měsících) byla prokázána účelnost dalšího začlenění do komplexní terapie aplikací rašeliny při teplotě nepřesahující 38-40 ° C, aby se mobilizovaly kompenzační schopnosti pankreatu..

U pacientů s CP se současnou patologií žlučových cest jsou předepsány střeva v sanatoriu podle indikací tubazhy, mikroklystry s minerální vodou.

Dobrý účinek poskytuje kombinace balneologické léčby s fyzioterapeutickými cvičeními, jejichž použití je zaměřeno na zlepšení krevního oběhu v břišní dutině a metabolických procesů v těle, na zvýšení trofického účinku sympatického nervového systému na gastrointestinální trakt a na změnu neuropsychického stavu pacienta. Cvičení má pozitivní účinek v boji proti zácpě, ucpání žlučových cest.

Kromě toho se v resortu u pacientů s CP široce provádí klimatoterapie: vzduchové lázně, ve fázi stabilní remise - koupání po dobu 20 - 30 minut při teplotě vody + 20 ° C.

S exacerbací CP je indikována ústavní léčba na specializovaném oddělení. Nemocnice je důležitým článkem v systému postupné léčby, který určuje úspěšnost léčby a rehabilitačních opatření v dalších fázích - v resortu a na klinice.

Navzdory významnému pokroku v léčbě exacerbací CP v lůžkových podmínkách nebyla problematika ambulantní léčby pacientů s CP s exokrinní nedostatečností dostatečně studována. V publikacích většiny ruských a zahraničních gastroenterologů se doporučuje, aby po úlevě od exacerbace CP bylo jmenování polyenzymových léků v období od 4 týdnů do 4 měsíců a v případě závažné exokrinní nedostatečnosti - až po celoživotní užívání. V současné době však neexistují žádná konkrétní doporučení pro léčbu pacientů s CP s exokrinní pankreatickou nedostatečností, stejně jako metody pro výběr dávky polyenzymových léků. Vzhledem k přítomnosti duodenální dyskineze, hypertonicity Oddiho sfinkteru téměř u všech pacientů s CP a sekundárních poruch motility tenkého a tlustého střeva u pacientů s CP s exokrinní nedostatečností pankreatu nebyla jasně vyřešena potřeba užívání antispasmodik během exacerbace CP. Zatímco mnoho pacientů s CP trpí také remisemi žaludeční a střevní dyspepsie, které nelze zastavit monoterapií enzymatickými přípravky.

Máme vlastní zkušenosti s používáním kombinace selektivního antispasmodika (Duspatalin-retard) a polyenzymového léčiva v enterickém povlaku (Creon) při léčbě pacientů s CP s exokrinní nedostatečností po úlevě od exacerbace CP.

Do studie bylo zařazeno 23 pacientů s CP (průměrný věk 50,7 ± 8,8 roku), kteří podle testu elastázy a koprologické analýzy odhalili mírnou exokrinní nedostatečnost funkce pankreatu (skupina 1). Všichni pacienti skupiny 1, po dosažení klinické a instrumentální remise po propuštění z nemocnice, dostávali Duspatalin 400 mg / den a Creon 60 000 jednotek / den (Solvay Pharma) po dobu 6 měsíců. Srovnávací skupinu tvořilo 18 pacientů s CP s mírnou exokrinní nedostatečností pankreatu (skupina 2), kteří nedostávali žádnou terapii.

Navzdory dietě a vyloučení nápojů obsahujících alkohol se v obou skupinách během sledovaného období vyskytly periodické poruchy stolice u 8,7% a 77,8% pacientů, břišní diskomfort u 4,4% a 100%, křeče a kolické bolesti. tlustého střeva u 13,04% a 83,3% pacientů ve skupinách 1, respektive 2. U čtyř pacientů ve skupině 2 (22,2%) se během sledovaného období vytvořil obraz exacerbace CP, který vyžadoval hospitalizaci. Z léčby nebyly žádné vedlejší účinky. Terapie Creonem a Duspatalinem po dosažení klinické a instrumentální remise u pacientů s CP s mírnou exokrinní nedostatečností pankreatu je tedy vysoce účinná a bezpečná, spolehlivě (p

Dále jsme vyšetřili 19 pacientů s CP (průměrný věk 57,3 let), u kterých byla podle testu elastázy a koprologické analýzy odhalena těžká exokrinní nedostatečnost pankreatu (RV) (skupina 1). Všichni pacienti ze skupiny 1 po dosažení klinické a instrumentální remise po propuštění z nemocnice dostávali Duspatalin 400 mg / den a Creon 150 000 U / den (Solvay Pharma) po dobu 6 měsíců. Srovnávací skupinu tvořilo 17 pacientů s CP se závažnou exokrinní nedostatečností pankreatu (skupina 2), kteří dostávali monoterapii Creonem 150 000 jednotek / den. Na konci sledovaného období měli pacienti ve skupině 1 významně vzácnější projevy symptomů intestinální dyspepsie (p

Více Informací O Diagnózu Diabetu

Diabetické záchvaty

Léčba

Pokud je člověk diagnostikován diabetes mellitus, pak často patologie trpí klouby a svaly horních a dolních končetin. Záchvaty při diabetes mellitus jsou časté a jsou doprovázeny dlouhodobými bolestivými pocity.

Normální hladina glukózy v krvi po jídle

Druhy

Při požití je cukr transportován do buněk inzulínem.To snižuje koncentraci glukózy v krvi. Po jídle hladina indikátoru stoupá, zejména pokud obsahuje sacharidy.